登革熱診療指南
（2014年第2版）
登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。
一、病原學
登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。登革病毒共有4個血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人，其中2型重癥率及病死率均高于其他型。
登革病毒對熱敏感，56℃ 30分鐘可滅活，但在4℃條件下其感染性可保持數(shù)周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 7～9時最為穩(wěn)定，在-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長期存活。
二、流行病學
（一）傳染源。登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類動物以及帶毒的媒介伊蚊。
（二）傳播途徑。主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。
（三）易感人群。人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對同型病毒產生持久免疫力，但對異型病毒感染不能形成有效保護，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，機體可能發(fā)生免疫反應，從而導致嚴重的臨床表現(xiàn)。
（四）流行特征。登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個國家和地區(qū)。我國各省均有輸入病例報告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可發(fā)生本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。
三、臨床表現(xiàn)
登革熱的潛伏期一般為3～15天，多數(shù)5～8天。
登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復期。根據(jù)病情嚴重程度，可將登革熱分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。
（一）急性發(fā)熱期。患者通常急性起病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24小時內體溫可達40℃。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3天后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。
急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。于病程第3～6天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及“皮島”樣表現(xiàn)等？沙霈F(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。
（二）極期。部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細血管通透性增加導致明顯的血漿滲漏。嚴重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。
極期通常出現(xiàn)在病程的第3～8天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預警指征往往提示極期的開始。
在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進行性白細胞減少以及血小板計數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴重程度。
如果血漿滲漏造成血漿容量嚴重缺乏，患者可發(fā)生休克。長時間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內凝血。
少數(shù)患者沒有明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴重出血(如皮下血腫、消化道出血、陰道出血、顱內出血、咯血、肉眼血尿等)。
部分病例可出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈、端坐呼吸，氣促、呼吸困難，頭痛、嘔吐、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、行為異常、頸強直，腰痛、少尿或無尿，黃疸等嚴重臟器損害的表現(xiàn)。
（三）恢復期。極期后的2～3天，患者病情好轉，胃腸道癥狀減輕，進入恢復期。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細胞計數(shù)開始上升，血小板計數(shù)逐漸恢復。
多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，可僅有發(fā)熱期和恢復期。少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱。
四、重癥登革熱的預警指征
（一）高危人群
1.二次感染患者；
2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎疾病者；
3.老人或嬰幼兒；
4.肥胖或嚴重營養(yǎng)不良者；
5.孕婦。
（二）臨床表現(xiàn)
1.退熱后病情惡化；
2.腹部劇痛；
3.持續(xù)嘔吐；
4.胸悶、心悸；
5.嗜睡，煩躁；
6.明顯出血傾向；
7.血漿滲漏征；
8.肝腫大> 2 cm；
9.少尿。
（三）實驗室指征
1.血小板計數(shù)低于50 x 109/L；
2.紅細胞壓積升高（較基礎值升高20%以上）。
五、并發(fā)癥
可出現(xiàn)中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質及酸堿失衡、二重感染、急性血管內溶血等。
六、實驗室檢查
1.血常規(guī)：白細胞總數(shù)減少，多數(shù)病例早期開始下降，病程第4～5天降至最低點，白細胞分類計數(shù)以中性粒細胞下降為主。多數(shù)病例有血小板減少，最低可降至10 x 109/L以下。
2.尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細胞等，可有管型出現(xiàn)。
3.血生化檢查：超過半數(shù)的患者轉氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者CK/CK-MB、BNP、肌鈣蛋白、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉氨酶(AST)呈輕中度升高，少數(shù)患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時間和部份凝血活酶時間延長，重癥病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。
4.病原學及血清學檢測：可采集急性期及恢復期血液標本送檢。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫(yī)療機構應留取標本送指定機構檢測。
急性發(fā)熱期可應用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進行早期診斷，有條件可進行血清學分型和病毒分離。
初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出IgM抗體，發(fā)病2周后達到高峰，可維持2～3月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持數(shù)年甚至終生；發(fā)病1周內，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進行綜合判斷。
七、影像學檢查
CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側或雙側胸水，部分患者有間質性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內出血、皮下組織滲出等。
八、診斷與鑒別診斷
（一）登革熱的診斷。
根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，可作出登革熱的診斷。在流行病學史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結果作出診斷。
1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史（發(fā)病前15天內到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細胞和血小板減少者。
2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史，并有白細胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。
3.確診病例：疑似病例或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復期血清特異性IgG抗體滴度呈4倍以上升高。
（二）重癥登革熱的診斷。
有下列情況之一者：
1.嚴重出血：皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內出血等；
2.休克：心動過速、肢端濕冷、毛細血管充盈時間延長>3秒、脈搏細弱或測不到、脈壓差減小或血壓測不到等；
3.嚴重的器官損害：肝臟損傷（ALT和/或AST > 1000 IU/L）、ARDS、急性心肌炎、急性腎功能衰竭、腦病和腦炎等表現(xiàn)。
（三）鑒別診斷。
登革熱的臨床表現(xiàn)多樣，注意與下列疾病相鑒別。與發(fā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表現(xiàn)的病例需與其它中樞神經系統(tǒng)感染相鑒別；白細胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。
九、治療
目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對癥治療措施。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關鍵。重癥登革熱診療流程圖見附件。
（一）一般治療。
1.臥床休息，清淡飲食；
2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解，不宜過早下地活動，防止病情加重；
3.監(jiān)測神志、生命體征、液體入量、尿量，血小板，HCT,電解質等。對血小板明顯下降者，進行動靜脈穿刺時要防止出血、血腫發(fā)生。
（二）對癥治療。
1.退熱：以物理降溫為主，對出血癥狀明顯的病人，避免采用酒精擦浴。解熱鎮(zhèn)痛類藥物可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，應謹慎使用；
2.補液：口服補液為主，適當進流質食物，對頻繁嘔吐、進食困難或血壓低的病人，應及時靜脈輸液；
3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理。
（三）重癥登革熱的治療。
除一般治療中提及的監(jiān)測指標外，重癥登革熱病例還應動態(tài)監(jiān)測電解質的變化。對出現(xiàn)嚴重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應積極采取相應治療措施。
1.補液原則：重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注。同時應根據(jù)患者HCT、血小板、電解質、尿量及血流動力學情況隨時調整補液的種類和數(shù)量，在尿量達約0.5 ml/kg/h的前提下，應控制靜脈補液量。
2.抗休克治療：出現(xiàn)休克時應盡快進行液體復蘇治療，初始液體復蘇以等滲晶體液為主（如生理鹽水等），對初始液體復蘇無反應的休克或更嚴重的休克可加用膠體溶液（如白蛋白等）。同時積極糾正酸堿失衡。液體復蘇治療無法維持血壓時，應使用血管活性藥物；嚴重出血引起休克時，應及時輸注紅細胞或全血等。有條件可進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。
3.出血的治療：
（1）出血部位明確者，如嚴重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；
（2）嚴重出血者伴血紅蛋白低于7g/L，根據(jù)病情及時輸注紅細胞；
（3）嚴重出血伴血小板計數(shù)低于30 x 109/L，應及時輸注血小板。
臨床輸血（包括紅細胞、血小板等）時要注意輸血相關急性肺損傷（TRALI）和血小板無效輸注等。
4.重要臟器損害的治療：
（1）急性心肌炎和急性心功能衰竭
應臥床休息，持續(xù)低中流量吸氧，保持大便通暢，限制靜脈輸液及輸液速度。存在房性或室性早搏時，給予倍他樂克或胺碘酮等抗心律失常藥物治療。發(fā)生心衰時首先予利尿處理，保持每日液體負平衡在500ml至800ml,其次給予口服單硝酸異山梨酯片30mg或60mg。
（2）腦病和腦炎
降溫、吸氧，控制靜脈輸液量和輸液速度。根據(jù)病情給予甘露醇或利尿劑靜脈滴注以減輕腦水腫。腦炎患者可給予糖皮質激素減輕腦組織炎癥和水腫。出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭應及時給予輔助通氣支持治療。
（3）急性腎功能衰竭
可參考急性腎損害標準進行分期，及時予以血液凈化治療。
（4）肝衰竭
部分患者可發(fā)生嚴重肝損傷，如出現(xiàn)肝衰竭，按肝衰竭常規(guī)處理。
5.其他治療：預防并及時治療各種并發(fā)癥。
十、中醫(yī)藥辨證論治方案
登革熱病屬于中醫(yī)學的“瘟疫”范疇，可參照溫病學“疫疹”、“濕溫”、“暑溫”、“伏暑”等病證辨證論治。
（一）急性發(fā)熱期：濕熱郁遏，衛(wèi)氣同病。
臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期，發(fā)熱，惡寒，無汗，乏力、倦怠，頭痛、腰痛、肌肉疼痛，口渴，可見出血性皮疹，多伴惡心、干嘔、納差、腹瀉，舌紅，苔膩或厚，脈濡滑數(shù)。
治法：清暑化濕，解毒透邪。
參考方藥：甘露消毒丹、達原飲等加減。
香薷 藿香 葛根 青蒿（后下）
羌活 白蔻仁 半夏 滑石（包煎）
赤芍 茵陳 草果 生甘草
用法：水煎服，日一劑。
加減：見皮疹者加紫草；口渴者加生地；發(fā)熱明顯者加柴胡。
中成藥：藿香正氣系列制劑等。
注射劑：可使用熱毒寧、痰熱清、清開靈、血必凈注射液等。
（二）極期。
1.毒瘀交結，擾營動血
臨床表現(xiàn)：熱退，或發(fā)熱遷延，煩躁不寐，口渴，多見惡心、嘔吐，可見鮮紅色出血樣皮疹，多伴鼻衄，或牙齦出血，咯血、便血、尿血、陰道出血，舌紅，苔黃欠津，脈洪大或沉細滑數(shù)。
治法：解毒化瘀，清營涼血
參考方藥：清瘟敗毒飲加減。
生石膏 生地 水牛角 金銀花
黃 連 黃芩 赤 芍 茜 草
丹 皮 炒山梔 青 蒿 生甘草
用法：水煎服，日一劑。
加減：神志昏迷、譫妄、抽搐者加用紫雪散、安宮牛黃丸、片仔癀等。
注射劑：熱毒寧、痰熱清、清開靈、血必凈等注射液。
2.暑濕傷陽，氣不攝血
臨床表現(xiàn)：熱退或發(fā)熱遷延，乏力倦怠，皮疹隱隱，或見暗色瘀斑，或無皮疹，多伴鼻衄，或牙齦出血，咯血、便血、尿血、陰道出血，舌暗苔膩，脈細弱無力。
治法：溫陽、益氣、攝血。
參考方藥：附子理中湯合黃土湯加減。
灶心黃土 炮附子 黨參 炮姜
黃 芩 荊芥炭 炒白術 炙甘草
用法：水煎服，日一劑。
注射劑：參附注射液、參麥注射液等。
（三）恢復期：余邪未盡，氣陰兩傷。
臨床表現(xiàn)：發(fā)病后期，多見乏力倦怠，惡心，納差，口渴，大便不調，多見皮疹瘙癢，舌淡紅，苔白膩，脈虛數(shù)。
治法：清熱化濕，健脾和胃。
參考方藥：竹葉石膏湯合生脈飲。
竹葉 南沙參 生薏米 生山藥
半夏 蘆 根 麥 冬 生稻麥芽
砂仁 西洋參 生甘草
用法：水煎服，日一劑。
十一、預后
登革熱是一種自限性疾病，通常預后良好。影響預后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、基礎疾病、并發(fā)癥等。少數(shù)重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。
十二、解除防蚊隔離標準
病程超過5天，并且熱退24小時以上可解除。
十三、出院標準
登革熱患者熱退24小時以上同時臨床癥狀緩解可予出院。
