腦出血
腦出血（ICH）又稱自發(fā)性腦出血，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，病因多樣，絕大多數(shù)是由高血壓合并小動脈硬化的血管破裂引起；颊叨嘣诨顒又衅鸩。１憩F(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等。腦出血在我國占全部腦卒中的20%-40%，急性期病死率為30%-40%。
腦出血的病因
多種原因可引起腦血管破裂導(dǎo)致腦出血的發(fā)生，最常見病因是高血壓合并細(xì)、小動脈硬化，其他病因包括動-靜脈血管畸形、腦淀粉樣血管病變、血液病（如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等）、梗死后出血、腦淀粉樣血管病、moyamoya病、腦動脈炎、抗凝或溶栓治療等。
1、危險因素：吸煙、大量飲酒、血漿高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病、肥胖等是腦出血的主要危險因素。
2、誘發(fā)因素：在情緒激動或劇烈運動的情況下，可誘發(fā)腦出血的發(fā)生。高血壓腦出血的主要發(fā)病機制是腦內(nèi)細(xì)小動脈在長期高血壓作用下發(fā)生慢性病變破裂所致。顱內(nèi)動脈具有中層肌細(xì)胞和外層結(jié)締組織少及外彈力層缺失的特點。長期高血壓可使腦細(xì)小動脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈痛，在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高時易導(dǎo)致血管破裂出血。豆紋動脈和旁正中動脈等深穿支動脈，自腦底部的動脈直角發(fā)出，承受壓力較高的血流沖擊，易導(dǎo)致血管破裂出血，故又稱出血動脈。非高血壓性腦出血，由于其病因不同，故發(fā)病機制各異。
腦出血的癥狀
腦出血多在活動中或情緒激動時突然起病，少數(shù)在安靜狀態(tài)下發(fā)病；颊咭话銦o前驅(qū)癥狀，少數(shù)可有頭暈、頭痛及肢體無力等。發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰。血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙、腦膜刺激征和癇性發(fā)作等，癥狀輕重跟出血量和出血部位相關(guān)。
一、典型癥狀
1、基底核區(qū)出血
（1）殼核出血：最常見，約占ICH病例的50%～60%，系豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于殼核內(nèi)）和擴延型。常有病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶對側(cè)同向凝視不能，優(yōu)勢半球受累可有失語。
（2）丘腦出血：約占ICH病例的10%～15%，系丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于丘腦）和擴延型。常有對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重于運動障礙。深淺感覺均受累，而深感覺障礙更明顯？捎刑卣餍匝壅鳎缟弦暡荒芑蚰暠羌、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔等。小量丘腦出血致丘腦中間腹側(cè)核受累可出現(xiàn)運動性震顫和帕金森綜合征樣表現(xiàn)；累及丘腦底核或紋狀體可呈偏身舞蹈-投擲樣運動；優(yōu)勢側(cè)丘腦出血可出現(xiàn)丘腦性失語、精神障礙、認(rèn)知障礙和人格改變等。
（3）尾狀核頭出血：較少見，多由高血壓動脈硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。常有頭痛、嘔吐、頸強直、精神癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見，故臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血。
2、腦葉出血
（1）約占腦出血的5%～10%，常由腦動靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等原因所致，出血以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉、也有多發(fā)腦葉出血的病例。
（2）額葉出血可有前額痛、嘔吐、偏癱、尿便障礙、Broca失語、摸索和強握反射等。
（3）顳葉出血可有對側(cè)中樞性面舌癱、Wernicke失語、幻嗅、幻視、對側(cè)上象限盲、癲癇等。
（4）枕葉出血可有對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象，也可表現(xiàn)為對側(cè)象限盲；還可有一過性黑矇和視物變形。
（5）頂葉出血可有偏身感覺障礙、輕偏癱、對側(cè)下象限盲，非優(yōu)勢半球受累可有構(gòu)象障礙。
3、腦干出血
（1）腦橋出血：約占腦出血的10%，多由基底動脈腦橋支破裂所致。大量出血（＞5ml）患者可突發(fā)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作等。小量出血可無意識障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。
（2）中腦出血：少見，常有頭痛、嘔吐和意識障礙，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)不全麻痹、眼球不同軸、同側(cè)肢體共濟失調(diào)，也可表現(xiàn)為Weber或Benedikt綜合征；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。
（3）延髓出血：更為少見，臨床表現(xiàn)為突然意識障礙，影響生命體征，如呼吸、心率、血壓改變，繼而死亡。輕癥患者可表現(xiàn)不典型的Wellenberg綜合征。
4、小腦出血
約占腦出血的10%。多由小腦上動脈分支破裂所致。常有頭痛、嘔吐、眩暈和共濟失調(diào)明顯，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量較少者，主要表現(xiàn)為小腦受損癥狀，如患側(cè)共濟失調(diào)、眼震和小腦語言等，多無癱瘓；出血量較多者，尤其是小腦蚓部出血，病情迅速進展，發(fā)病時或病后12～24小時內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，雙側(cè)瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規(guī)則等。暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時內(nèi)迅速死亡。
5、腦室出血
約占腦出血的3%～5%，分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血多由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動脈破裂出血所致，繼發(fā)性腦室出血是指腦實質(zhì)出血破入腦室。常有頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙如深昏迷、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動、四肢弛緩性癱瘓及去腦強直發(fā)作、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓不穩(wěn)定等癥狀。
二、并發(fā)癥
1、肺部感染
肺部感染是腦出血者的主要并發(fā)癥之一和主要死亡原因之一。腦出血后3～5天內(nèi)，昏迷患者常合并肺部感染。
2、上消化道出血
是腦血管病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，即應(yīng)激性潰瘍。腦出血合并上消化道出血以混合型和內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血居多，分別占49%和36%。
3、褥瘡
主要是軀體長期不變動體位，而致局部皮膚及組織受到壓迫時間過長而發(fā)生缺血、壞死的一系列表現(xiàn)。腦血管病患者，由于高齡患者較多，肢體癱瘓，長期臥床，活動不便，容易對于骨隆起等部位壓迫，使局部組織缺血及缺氧。
4、高血壓腦出血手術(shù)后常見的并發(fā)癥
肺部感染，再出血，消化道應(yīng)激性潰瘍，腎功能衰竭和多臟器功能衰竭（MOF）等。
5、腦血管病后抑郁癥和焦慮反應(yīng)
腦血管病后抑郁是腦血管病較為常見的情感障礙，臨床應(yīng)予以高度重視。
腦出血的危害
腦出血的患者病死率較高，急性期病死率為30%-40%。
腦出血的診斷
中老年患者，有長期高血壓病史，活動中或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀應(yīng)考慮腦出血的可能，結(jié)合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。
腦出血的治療
治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強護理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復(fù)發(fā)。
一、一般治療
1、臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2~4周，避免情緒激動及血壓升高。
2、保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。
3、吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。
4、鼻飼：昏迷或吞咽困難的患者，如短期內(nèi)不能恢復(fù)自主進食，則可通過鼻飼管進食。
5、預(yù)防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗；昏迷患者可酌情用抗生素預(yù)防感染。
二、內(nèi)科治療
1、降低顱內(nèi)壓
（1）腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓（ICP）是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。
（2）甘露醇是最重要的降顱壓藥物？赏瑫r應(yīng)用呋塞米，靜脈或肌肉注射，二者交替使用，維持滲透梯度。用藥過程中應(yīng)該監(jiān)測尿量、水及電解質(zhì)平衡。
（3）甘油果糖靜脈滴注，脫水作用溫和，沒有反跳現(xiàn)象，適用于腎功不全患者。
（4）20%人血清白蛋白靜脈滴注，能提高血漿膠體滲透壓，減輕腦水腫，但價格昂貴，應(yīng)用受限。
2、調(diào)整血壓
一般來說，當(dāng)收縮壓>200mmHg或平均動脈壓>150mmHg時，要用持續(xù)靜脈降壓藥物積極降低血壓；當(dāng)收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg時，如果同時有疑似顱內(nèi)壓增高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，可用間斷或持續(xù)靜脈降壓藥物來降低血壓，但要保證腦灌注壓＞60～80mmHg；如果沒有顱內(nèi)壓增高的證據(jù)，降壓目標(biāo)則為160/90mmHg或平均動脈壓110mmHg。降血壓不能過快，要加強監(jiān)測，防止因血壓下降過快引起腦低灌注。腦出血恢復(fù)期應(yīng)積極控制高血壓，盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi)。調(diào)控血壓時應(yīng)考慮患者的年齡、有無高血壓史、有無顱內(nèi)高壓、出血原因及發(fā)病時間等因素。
3、糾正凝血異常
對于嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者，推薦給予補充凝血因子和血小板；因口服華法林導(dǎo)致腦出血的患者，應(yīng)立即停用華法林，給予維生素K，可靜脈輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物；因應(yīng)用肝素引起的腦出血，應(yīng)立即停用肝素，給予魚精蛋白。
4、亞低溫治療
局部亞低溫治療是腦出血的一種新的輔助治療方法，能夠減輕腦水腫，減少自由基生成，促進神經(jīng)功能缺損恢復(fù)，改善患者預(yù)后，且無不良反應(yīng)，安全有效。初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為亞低溫是一項有前途的治療措施，而且越早應(yīng)用越好。
5、其他
（1）抗利尿激素分泌異常綜合征，又稱稀釋性低鈉血癥，可發(fā)生于約10%的ICH患者。因經(jīng)尿排鈉增多，血鈉降低，從而加重腦水腫。應(yīng)限制水?dāng)z入量。
（2）腦耗鹽綜合征系因心鈉素分泌過高所致的低鈉血癥，治療時應(yīng)輸液補鈉。低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥。
（3）中樞性高熱大多采用物理降溫，有學(xué)者提出可用多巴胺能受體激動劑如溴隱亭進行治療。
（4）下肢深靜脈血栓形成高；颊，一般在ICH出血停止、病情穩(wěn)定和血壓控制良好的情況下，可給予小劑量的低分子肝素進行預(yù)防性抗凝治療。
三、手術(shù)治療
目前對于外科手術(shù)適應(yīng)證、方法和時機選擇尚無一致性意見，主要應(yīng)根據(jù)岀血部位、病因、出血量及患者年齡、意識狀態(tài)、全身狀況決定。一般認(rèn)為手術(shù)宜在早期（發(fā)病后6～24小時內(nèi)）進行。通常下列情況需要考慮手術(shù)治療：
（1）基底核區(qū)中等量以上出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）。
（2）小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水。
（3）重癥腦室出血（腦室鑄型）。
（4）合并腦血管畸形、動脈瘤等血管病變。
手術(shù)方法主要有：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸術(shù)、腦室穿刺引流術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)等。
四、康復(fù)治療
腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進展，宜盡早進行康復(fù)治療。早期分階段綜合康復(fù)治療對恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益。
腦出血的保健
控制高血壓，通過戒煙，控制血壓、血糖、血脂，減肥，適當(dāng)運動等方式來控制危險因素，能有效防止心血管病，降低心腦血管病的死亡率。
腦出血的飲食
腦出血患者，飲食護理需注意這4個方面!
1、不要吃生冷食物：注意食物的溫度，避免冷凍的食物進入腸胃。尤其是有些嘴饞的患者想要喝冷飲，這是一定要避免的，因為冷食會刺激胃部，容易引起血管收縮，血壓升高，患者的病情因此加重，誘發(fā)患者二次腦出血。
2、限制油膩食物的攝入：控制每天飲食的總攝入量，膳食中應(yīng)該減少脂肪的攝入。烹飪食物時少用動物油，像蛋黃、動脈內(nèi)臟、肥肉、鵝肝等食物也要少吃或不吃。因為含有豐富的飽和脂肪酸，會升高血液中的膽固醇濃度，加速動脈硬化，更不利于病情控制。
3、低鹽飲食：高鹽飲食是導(dǎo)致高血壓的主要因素之一，大多數(shù)與心腦血管疾病相關(guān)的疾病，都需要限制鹽的攝入量。在烹飪的時候也可以等食物快熟的時候再放鹽，或者多使用其它調(diào)味品替代。
4、限制精制糖和含糖類的甜食：例如點心、糖果和飲料的攝入。含糖量高的飲食會增加體內(nèi)的能量代謝，容易引起血糖的升高。有些患者因為很喜歡甜食，會偷偷使用；颊弑救艘酥疲覍僭谧o理的時候也要多注意，減少購買此類食物。
除此之外，應(yīng)該多給患者食用低糖低脂、高蛋白的食物。增加新鮮蔬果的攝入，尤其是綠葉蔬菜，不過要注意進食總量，不能過飽。飲食節(jié)制是腦出血患者是防治腦再出血非常重要的一步，對于腦出血患者的護理一定要做好飲食這方面的跟進。
