頑固性高血壓
高血壓病人應(yīng)用了足量并且合理的聯(lián)合了三種降壓藥物后，而且生活方式也會改變，但血壓仍然在正常水平之上，稱為頑固性高血壓。頑固性高血壓患者常常有頭暈、疲勞、頭痛、心悸等表現(xiàn)。影響該病的病因有以下幾點(diǎn):一是不良的生活方式，如患者經(jīng)常吸煙飲酒等會加大患病概率。三是伴隨疾病，有長期焦慮或是慢性疼痛等疾病。四是藥物，如口服避孕藥。
頑固性高血壓的病因
能夠引起頑固性高血壓的原因有很多，除包括“白大衣高血壓”在內(nèi)的假性頑固性高血壓之外，常見的包括伴隨因素未清除、藥物因素、降壓方案不合理、遺傳因素、繼發(fā)性高血壓等。
1、假性頑固性高血壓
（1）測量不準(zhǔn)確：不規(guī)范的血壓測量可造成假性血壓升高，血壓計(jì)袖帶大小不合適、放氣速度過快、測量前未讓患者靜坐，其中袖帶過小是最常見原因。一些老年患者可能由于嚴(yán)重的動脈粥樣硬化和鈣化導(dǎo)致血壓測量不準(zhǔn)，從而表現(xiàn)為頑固性高血壓。
（2）“白大衣高血壓”：“白大衣高血壓”指由于環(huán)境、心理因素的影響，患者診室血壓升高，而自測血壓和24h動態(tài)血壓正常。
（3）患者治療依從性差：一些患者因耐受性不好、藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)問題、藥物之間相互作用、治療方案太復(fù)雜等原因未能按醫(yī)囑服藥，也是頑固性高血壓最常見的原因之一。
2、伴隨因素未清除
（1）容量負(fù)荷過重：容量負(fù)荷過重使回心血量增加、心排出量增加，各組織器官血液灌注增加，由于自身調(diào)節(jié)全身小動脈收縮，總的外周血管阻力增加，從而使血壓上升。容量負(fù)荷還可以導(dǎo)致血管壁增厚、血管阻力及對升壓物質(zhì)的敏感性增加，導(dǎo)致頑固性高血壓。
（2）胰島素抵抗：肥胖者和（或）糖尿病病人常有胰島素抵抗，胰島素可誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖和膠原合成增加，導(dǎo)致平滑肌肥厚，增加外周阻力，使血壓難以控制。
（3）其他：如長期焦慮或緊張狀態(tài)、睡眠不足、不健康飲食、吸煙、過量飲酒等都可能造成血壓難以控制。
3、藥物作用
同時(shí)服用非降壓藥物而干擾降壓藥物的療效是造成頑固性高血壓的潛在原因。
（1）阿司匹林等非甾體類抗炎藥可引起水鈉潴留，增強(qiáng)升壓激素的縮血管效應(yīng)，并能影響降壓藥物的治療效果。
（2）可卡因、鹽酸西布曲明（減肥藥）等擬交感神經(jīng)藥有血管收縮作用。
（3）甘草可通過抑期可的松的代謝，增強(qiáng)對鹽皮質(zhì)激素受體的剩激作用而升高血壓。
（4）促紅細(xì)胞生成素直接作用于血管，升高外周血管阻力。
（5）糖皮質(zhì)激素可致水鈉潴留而引起血壓升高。
（6）其他藥物，如口服避孕藥、某些滴鼻液、抑制食欲的減肥藥等，都可能導(dǎo)致頑固性高血壓。
4、降壓治療方案不合理
（1）采用不合理的聯(lián)合治療方案。
（2）采用了對某些病人有明顯不良反應(yīng)的降壓藥，導(dǎo)致無法增加劑量提高療效和依從性。
（3）在多種藥物聯(lián)合方案中未包括利尿劑（包括醛固酮拮抗劑）。
5、遺傳因素
部分頑固性高血壓患者有家族史，研究發(fā)現(xiàn)部分頑固性高血壓患者存在上皮細(xì)胞鈉通道（ENaC）Br亞單位的突變。
6、繼發(fā)性高血壓
繼發(fā)性高血壓約占頑固性高血壓的15%~30%，其發(fā)病原因較多，其中SAHS（阻塞性睡眠呼吸暫停）、腎動脈狹窄和原發(fā)性醛固酮增多癥是最常見的原因。
頑固性高血壓的癥狀
高血壓患者長期用藥并自行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)血壓控制不理想，多被視為頑固性高血壓。部分患者可無明顯癥狀，有癥狀者主要出現(xiàn)頭痛、頭脹、頭暈、失眠、健忘、煩躁、耳鳴、心悸等不適。當(dāng)頑固性高血壓累及腦部、眼底、心臟、腎臟等臟器，導(dǎo)致器官損害，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，會出現(xiàn)手足麻木、短暫的失語、偏癱、昏睡、昏迷、抽搐、咳喘、不能平臥以及水腫等。
典型癥狀
1、頭痛、頭脹
頭痛是高血壓最常見的癥狀。主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：疼痛部位通常在后腦部，或兩側(cè)太陽穴部位；痛狀呈跳動性，程度較為厲害；頸后部可有搏動的感覺。
有的患者也可以出現(xiàn)頭部的沉重感或者是壓迫感。這種癥狀在早晨起床之后較為明顯，在洗臉或者吃完早飯之后會有一些緩解。劇烈運(yùn)動時(shí)又會加重。
2、頭暈
患者自覺頭暈，腦子里面嗡嗡響。
3、心悸
就是患者心中發(fā)慌、感覺心臟跳動不安的一種癥狀。
4、注意力不集中，記憶力減退
主要表現(xiàn)為注意力容易分散，不能集中；記憶力減退，很難記住近期發(fā)生的事情，而遠(yuǎn)期記憶力不受影響。
5、煩躁、心慌、失眠
大多數(shù)頑固性高血壓患者性情較為急躁，遇事容易激動。有的患者還可出現(xiàn)睡眠障礙，主要包括以下3種情況：①入睡困難，早醒，多夢等；②睡眠時(shí)對周圍環(huán)境的微小刺激特別敏感，如光亮、聲響、睡眠環(huán)境改變等；③有時(shí)似睡非睡，達(dá)不到真正的休息效果。
6、健忘耳鳴
通常是雙耳耳鳴，持續(xù)時(shí)間比較長。這些狀況一方面是高血壓、血管硬化、腦部供血不足引起的，另一方面可能與神經(jīng)衰弱有關(guān)。
7、手腳麻木
有一些頑固性高血壓病患者，常會有手指麻木和僵硬感；也有的在手臂皮膚上出現(xiàn)如螞蟻爬行的感覺，或雙下肢對寒冷特別敏感，走路時(shí)腿部疼痛明顯；部分患者由于頸背肌肉酸痛、緊張，常被誤診為肌肉勞損、風(fēng)濕痛等。這些現(xiàn)象的存在，是因?yàn)檠苁湛s或動脈硬化，肢體或肌肉供血不足而致。
8、肌肉酸痛
很多頑固性高血壓患者會出現(xiàn)頸部、背部肌肉酸痛緊張，無法舒展的情況，還會經(jīng)常被誤診為神經(jīng)炎、風(fēng)濕痛等。這些癥狀都是由于血管收縮或者動脈硬化造成的。
9、高血壓重癥
（1）高血壓腦。菏侵冈诟哐獕翰〕讨邪l(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象，表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變。病情較輕者可僅有煩躁、意識模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷、癲癇樣發(fā)作等。
（2）高血壓危象：指在高血壓病程中，由于周圍血管阻力的突然升高，血壓明顯升高，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視物模糊等癥狀。血壓以收縮壓顯著升高為主，也可伴隨舒張壓升高。
伴隨癥狀
部分繼發(fā)于其他疾病的頑固性高血壓，常因其原發(fā)疾病不同而有不同的臨床表現(xiàn)。如繼發(fā)于腎臟病變的高血壓患者可有蛋白尿（尿液中泡沫增多，像洗衣粉的泡泡且不易散去）、血尿、水腫等腎損害表現(xiàn)。
并發(fā)癥
1、腎血管疾病
如腎動脈硬化、腎實(shí)質(zhì)疾病、高血壓腎病、腎衰竭等。
2、心血管疾病
如冠心病、心力衰竭等。
3、腦血管疾病
如腦出血、腦栓塞等。
4、眼底血管病
如眼底動脈硬化、眼底出血等。
頑固性高血壓的診斷
一般根據(jù)患者的病史，血壓監(jiān)測結(jié)果即可作出診斷。常需配合采用診室外血壓測量（家庭血壓測量及動態(tài)血壓監(jiān)測），以排除白大衣血壓效應(yīng)以及假性高血壓。此外，在排除治療、遺傳等其他相關(guān)因素后，還應(yīng)該警惕繼發(fā)性高血壓的可能性，啟動繼發(fā)性高血壓的篩查。
頑固性高血壓的治療
治療原則
頑固性高血壓的治療應(yīng)該建立在對可能病因評估的基礎(chǔ)上，進(jìn)行有效生活方式干預(yù)，合理制定降壓方案，增病人依從性，大多數(shù)患者的血壓可以得到控制。繼發(fā)性高血壓患者還應(yīng)積極治療原有疾病。
一般治療
1、改變生活方式，包括減輕體重，限制食鹽的攝入，控制飲酒，增加體力活動，選擇高纖維素、低脂肪飲食等。
2、停用干擾藥物，即避免使用影響降壓效果的藥物或減至最低劑量。
3、積極治療腎動脈狹窄和原發(fā)性醛固酮增多癥等原發(fā)病。
4、注意心理調(diào)節(jié)，減輕精神壓力，保持心理平衡。
5、盡量提高患者的依從性。
藥物治療
1、頑固性高血壓患者的藥物治療先采用3種藥物聯(lián)合的治療方案，如ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）或ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）+CCB（鈣通道阻滯劑）+噻嗪類利尿劑。
（1）ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）：如卡托普利等。
（2）ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）：如氯沙坦等。
（3）CCB（鈣通道阻滯劑）：常用長效制劑，如氨氯地平等。
（4）噻嗪類及類噻嗪類利尿劑：常用長效制劑，如氯噻酮、吲達(dá)帕胺等。
2、當(dāng)治療效果不理想時(shí)，可依據(jù)患者特點(diǎn)加用第四種降壓藥。可在醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑中做選擇，但仍需要采用個(gè)體化治療的原則。
（1）醛固酮受體拮抗劑：常用螺內(nèi)酯等。
（2）β受體阻滯劑：如拉貝洛爾、卡維地洛、比索洛爾、奈必洛爾等。
（3）交感神經(jīng)抑制劑：如可樂定、胍法辛等。
手術(shù)治療
如頑固性高血壓患者存在器質(zhì)性病變，則應(yīng)采取手術(shù)治療。初步數(shù)據(jù)表明，通過射頻導(dǎo)管消融或超聲導(dǎo)管消融去除腎交感神經(jīng)支配（也稱去腎神經(jīng)術(shù)）可降低無頑固性高血壓患者的血壓。但尚未確定該手術(shù)用于頑固性高血壓患者的效果。
頑固性高血壓的保健
頑固性高血壓是一種可以預(yù)防的疾病，養(yǎng)成良好的生活方式、積極治療原發(fā)病、正確合理應(yīng)用藥物等能夠有效降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
1、養(yǎng)成良好的生活方式，勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠。
2、保持良好的心態(tài)，避免緊張、焦慮等情緒刺激。
3、積極治療阻塞性睡眠呼吸暫停、腎動脈狹窄和原發(fā)性醛固酮增多癥等可能引起血壓增高的疾病。
4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生成素等藥物，不可濫用藥物。
5、合理搭配、健康飲食。
6、提高治療的依從性，避免疾病發(fā)展。
7、保持正常體重，避免肥胖。
8、適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉
