斑疹傷寒
斑疹傷寒（scrubtyphus），是由斑疹傷寒立克次體（Rickettsiatsutsugamushi）引起的一種急性傳染病。鼠類是主要的傳染源，以恙螨幼蟲（chigger）為媒介將斑疹傷寒傳播給人。其臨床特點為急性起病、發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和被恙螨幼蟲叮咬處出現(xiàn)焦痂（eschar）等。
西醫(yī)學(xué)名：斑疹傷寒
外文名：scrubtyphus
所屬：科室內(nèi)科
常見癥狀：寒戰(zhàn)，高熱
常見病因：立克次體感染
傳染性：有傳染性
疾病簡介
斑疹傷寒〔typhus）乃是由立克次體所致的急性傳染病。流行性斑疹傷寒是由普氏立克次體所致，經(jīng)體虱傳播，以冬春季為多。地方性斑傷寒是由于摩氏立克次體感染所致，以鼠及鼠蚤為媒介，以夏秋季為多。地方性者比流行性者病情較輕。
由立克次氏體引起的急性傳染病？煞至餍行园哒顐偷胤叫园哒顐Ｇ罢哂址Q虱型斑疹傷寒，由普氏立克次氏體引起，經(jīng)人虱傳播的急性傳染。缓笳哂址Q蚤型斑疹傷寒或鼠型斑疹傷寒，由莫氏立克次氏體引起，經(jīng)鼠蚤傳播的急性傳染病。潛伏期為5～21天，多為 10～12天。表現(xiàn)有起病急，寒戰(zhàn)、高熱、劇烈頭痛、肌肉疼痛及壓痛，尤以腓腸肌明顯，顏面潮紅 、眼球結(jié)膜充血 ，精神神經(jīng)癥狀如失眠、耳鳴、譫妄、狂躁，甚至昏迷。可有脈搏增快或中毒性心肌炎。多于病期第5天全身出現(xiàn)充血性斑疹或斑丘疹，以后可變?yōu)槌鲅，并有脾腫大。地方性斑疹傷寒上述表現(xiàn)較輕。診斷依據(jù)流行病學(xué)史（當(dāng)?shù)赜斜静×餍、有虱寄生及叮咬史等）和典型臨床表現(xiàn)。確診可作血清學(xué)檢查如外斐氏反應(yīng)等及立克次氏體分離。四環(huán)素或氯霉素治療有特效。預(yù)防采取以滅虱、滅鼠為中心的綜合性預(yù)防措施。
斑疹傷寒包括流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒兩個病種。流行性斑疹傷寒是由普氏立克次體（Rickettsia Prowazeki）引起的急性傳染病，雖然埃及從山羊中分離到普氏立克次體，美國從飛松鼠中分離到普氏立克次體，但流行性斑疹傷寒作為自然疫源性疾病還證據(jù)不足。流行性斑疹傷寒仍然屬于人-虱-人傳播的疾病，人是唯一的宿主，體虱是傳播媒介。普氏立克次體在體虱胃腸道上皮細胞中生長繁殖，經(jīng)虱糞排出體外，虱糞污染人皮膚破損處引起感染發(fā)病。在發(fā)達國家由于生活水平高，衛(wèi)生條件好，有條件經(jīng)常洗澡，常換衣服，防止體虱生長，因此得到有效控制。在發(fā)展中國家，尤其是在衣虱孳生的人群中，時有流行。在中國最后一次流行是在70年代末云南省昭通地區(qū)。
地方性斑疹傷寒是一種自然疫源性疾病，是由莫氏立克次體(Rickettsia Mooseri）引起的，鼠類是貯存宿主，印鼠客蚤是傳播媒介，人是受害者。呈鼠―蚤―人傳播循環(huán)。但丘福禧等從熱帶鼠螨中也分離到莫氏立克次體。地方性斑疹傷寒是全世界性的，凡是有老鼠和跳蚤的地方都可能有地方性斑疹傷寒疫源地的存在。發(fā)達國家報告病例數(shù)較少。中國解放后有三次流行高峰：第一次1950~1952年，為流行性和地方性混合流行，以云南最嚴重。第二次流行高峰除臺灣外，28個省、市、自治區(qū)均有發(fā)病。第三次流行高峰自1980~1984年。國內(nèi)自80年代初發(fā)病率呈下降趨勢，97年開始回升。
疾病分類
該病可分為流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒。
發(fā)病原因
斑疹傷寒立克次體呈圓形、橢圓形或短桿狀，大小為（0.3～0.6）μm×（0.5～1.5）μm，革蘭染色呈陰性，吉姆薩染色呈紫紅色，為專性細胞內(nèi)寄生的微生物。在涂片染色鏡檢中，于細胞質(zhì)內(nèi)，尤其是單核細胞和巨噬細胞的胞質(zhì)內(nèi)，常于胞核的一側(cè)可見呈團叢狀分布的斑疹傷寒立克次體。斑疹傷寒立克次體呈二分裂方式進行繁殖，繁殖一代所需時間約為8h。在多種實驗動物中，小鼠最為易感，多于腹腔接種后7～9天發(fā)病，第10～15天死亡。當(dāng)小鼠發(fā)病或死亡后，可于腹水、腸系膜、腹膜、肝臟、脾臟和腎臟等組織器官涂片或印片中發(fā)現(xiàn)斑疹傷寒立克次體。其中以腹膜和腸系膜印片的檢出率較高。此外，還可用雞胚卵黃囊接種后孵育的方法分離斑疹傷寒病原體。斑疹傷寒立克次體還能寄生于多種培養(yǎng)的細胞中，如原代鼠腎細胞，原代雞胚細胞，Hela細胞等。斑疹傷寒立克次體是對人具致病力的立克次體中抵抗力最弱的一種，有自然失活、裂解傾向，不易在常溫下保存。它對各種消毒方法都很敏感，如在0.5%苯酚溶液中或加熱至56℃，10min即死亡。于37℃，放置2h后，其感染細胞的能力即明顯下降。在感染的雞胚中，4℃可保存活力17天，－20℃可保存6周。在感染的細胞懸液中，用液氮可保存其活力1年以上。
寄生于細胞內(nèi)的斑疹傷寒立克次體對氯霉素、四環(huán)素類和紅霉素類均極敏感，但對青霉素類、頭孢菌素類和氨基糖苷類有抵抗力。斑疹傷寒立克次體與變形桿菌OXK株有交叉免疫原性，故在臨床上可用患者的血清經(jīng)稀釋后作變形桿菌OXK凝集反應(yīng)，協(xié)助斑疹傷寒診斷。
斑疹傷寒立克次體較易出現(xiàn)遺傳基因突變，因此較常出現(xiàn)株間抗原性與致病力的差異。人被斑疹傷寒立克次體感染后可產(chǎn)生特異性免疫力，不同血清型之間亦有一定的交叉免疫作用。根據(jù)抗原性的不同，可將斑疹傷寒立克次體分為12個血清型，即Karp，Gilliam，Kato，TA678，TA686，TA716，TA763，THl817，Shimokoshi、Kawasaki、Kuroki和Broyong由于斑疹傷寒立克次體較易發(fā)生基因突變，因此仍有陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新的血清型。因為不同血清型、不同株間的抗原性與致病力可出現(xiàn)較大的差異，所以病情的嚴重程度和病死率也可有較大的差異，F(xiàn)有資料顯示，中國大陸以Gilliam血清型為主，約占50%，其余為Kato和未定型。臺灣省以Karp為主，其次為TA716、TA763和未定型。
病理生理
人被受感染的帶有立克次體的虱蚤或者恙螨等叮咬后，斑疹傷寒立克次體先在局部繁殖，然后進入血流，產(chǎn)生立克次體血癥，再到達身體各器官組織，出現(xiàn)毒血癥臨床表現(xiàn)。斑疹傷寒立克次體死亡后所釋放的毒素為致病的主要因素。在局部可引起丘疹、焦痂和潰瘍。在全身可引起淋巴結(jié)腫大，焦痂附近的淋巴結(jié)腫大尤為顯著。淋巴結(jié)中央可呈壞死。漿膜腔，如胸腔、腹腔、心包腔中可見黃綠色滲出液。內(nèi)臟普遍充血，脾常充血，可腫大2～5倍，肝亦腫大，心肌可呈局灶性或彌漫性心肌炎癥，可有局灶性出血或變性病變。肺可有出血性肺炎或繼發(fā)性支氣管肺炎。腦可出現(xiàn)腦膜腦炎。腎臟可呈廣泛性急性炎癥性病變。胃腸道常廣泛充血。
斑疹傷寒的組織病理變化主要在血管系統(tǒng)，可見局灶性或廣泛性血管炎和血管周圍炎，以肺、腦、心、腎最為顯著。血管周圍可見單核細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤。重型患者可見血管內(nèi)皮細胞水腫及血管壁壞死、破裂。曾在患者多種器官的血管內(nèi)皮細胞、巨噬細胞和心肌細胞中檢出斑疹傷寒立克次體。 [1]
臨床表現(xiàn)
（一）潛伏期：流行性斑疹傷寒一般潛伏期為10~14天。如果感染量大，發(fā)病時間可提前。前驅(qū)癥狀不明顯，有的只有低熱、頭痛和疲倦等。地方性斑疹傷寒潛伏期一般5~15天。
（二）癥狀和體征：流行性和地方性斑疹傷寒的癥狀和體征主要為四項，即發(fā)熱、頭痛、皮疹和淋巴結(jié)腫大。
（三）物理檢查：最常見的體征為脾腫大。
（四）并發(fā)癥：中耳炎、腮腺炎、細菌性肺炎是常見的并發(fā)癥，有的可出現(xiàn)陰囊、陰莖、陰唇腫脹和壞疽。有時可出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀，有的昏迷、遲鈍、呆傻，有的興奮。
診斷鑒別
一．輔助檢查
見流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒各論。
二．鑒別診斷
1.鉤端螺旋體病斑疹傷寒流行區(qū)亦常有鉤端螺旋體病存在。而且，兩者均多見于夏秋季節(jié)，均有發(fā)熱、眼結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大等，故應(yīng)注意鑒別。鉤端螺旋體病常有腓腸肌痛，眼結(jié)膜下出血，早期出現(xiàn)腎損害，而無皮疹、焦痂或潰瘍。必要時可作血清學(xué)與病原學(xué)檢查，血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗陽性。
2.斑疹傷寒多見于冬春季節(jié)及寒冷地區(qū)，有虱寄生史或被鼠蚤叮咬史，有發(fā)熱、斑丘疹，并有皮膚焦痂潰瘍以及淋巴結(jié)腫大。血清變形桿菌凝集反應(yīng)時OX19為陽性，而OXK則為陰性。
3.傷寒發(fā)病前常有不潔食物進食史。起病緩慢，體溫逐漸升高，相對緩脈、表情淡漠、腹脹、便秘、右下腹壓痛、玫瑰疹常見。血液白細胞總數(shù)下降，嗜酸性粒細胞減少或消失。肥達反應(yīng)可陽性，血液、骨髓培養(yǎng)可有傷寒桿菌生長。
4.敗血癥常有原發(fā)性感染病灶。弛張熱型、不規(guī)則熱型常見。由革蘭陽性細菌所致者皮膚較常出現(xiàn)皮疹或花紋樣改變，由革蘭陰性細菌所致者則較常發(fā)生休克。血液白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞增多，有核左移現(xiàn)象。外-斐反應(yīng)陰性，血液、骨髓培養(yǎng)可有致病菌生長。
5.登革熱發(fā)病前曾在登革熱流行區(qū)居住或逗留，有日間被伊蚊叮咬史，多于夏秋季發(fā)病。頭痛、全身疼痛較顯著。較常同時出現(xiàn)斑丘疹和皮下出血點。血液白細胞總數(shù)和血小板常減少？蓮牟〕潭逃3天患者的血清中分離出登革病毒。血清中抗登革病毒抗體陽性。
6.流行性出血熱高熱時頭痛、腰痛和眼眶痛較明顯，體溫下降時較常出現(xiàn)休克，皮下出血點、瘀斑常見，少尿或無尿常見。血液白細胞總數(shù)升高，異型淋巴細胞常超過10%，血小板明顯減少。血液尿素氮和肌酸酐水平隨著少尿或無尿時間的延長而逐漸升高。血清中抗流行性出血熱病毒的特異性抗體陽性。
7.其他同時，亦應(yīng)注意與流行性感冒、瘧疾、急性上呼吸道炎、惡性組織細胞病、淋巴瘤等作鑒別診斷。
疾病治療
藥物治療
（1）大環(huán)內(nèi)酯類：包括紅霉素（erythromycin）、羅紅霉素（roxithromycin）、阿奇霉素（azithromycin）、克拉霉素（克拉紅霉素）等，對斑疹傷寒有良好療效。紅霉素的常用劑量為成人1.2g/d，兒童25～30mg/（kgd），每天分3次或4次服用，或分2次或3次靜脈滴注。羅紅霉素的常用劑量為成人300mg/d，兒童體重12～23kg者，100mg/d，24～40kg者，200mg/d，分2次口服，首次劑量可加倍。阿奇霉素，成人劑量為0.25g，1次/d，口服，首次劑量可加倍？死顾氐某Ｓ脛┝繛槌扇500mg，2次/d，口服，退熱后可改為每次口服250mg。患者多于用藥后24h之內(nèi)快速退熱，療程均為8～10天。明顯肝功能損害者不宜應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類。
（2）四環(huán)素類：包括四環(huán)素（tetracycline）、多西環(huán)素（doxycycline）、米諾環(huán)素（minocycline）等，對斑疹傷寒亦有良好療效。四環(huán)素的常用劑量為成人2g/d，兒童25～40mg/（kgd），分4次口服。多西環(huán)素的常用劑量為成人0.2g/d，兒童4mg/（kgd），每日服藥1次或分2次服用，首次劑量可加倍。米諾環(huán)素的常用劑量為成人0.2g/d，兒童4mg/（kgd），每日服藥1次或分2次服用，首次劑量可加倍。療程均為8～10天。8歲以下的兒童、孕婦和哺乳期婦女不宜應(yīng)用四環(huán)素類。
（3）氯霉素：氯霉素（chloramphenicol）對斑疹傷寒有良好療效。常用劑量為成人2g/d，兒童25～40mg/（kgd）。每日劑量可作靜脈滴注或分4次口服，患者多于用藥后24h之內(nèi)快速退熱，退熱后劑量減半，繼續(xù)用7～10天，以免復(fù)發(fā)。因氯霉素有誘發(fā)再生障礙性貧血的性，故不宜作為斑疹傷寒的首選治療藥物。幼兒、孕婦和哺乳期婦女不宜應(yīng)用氯霉素。
（4）喹諾酮類：包括氧氟沙星（ofloxacin）、環(huán)丙沙星（ciprofloxacin）、培氟沙星（pefloxacin）、氟羅沙星（fleroxacin）、洛美沙星（lomefloxacin）、依諾沙星（enoxacin）、司帕沙星（spara）等。較常用的是氧氟沙星和環(huán)丙沙星。氧氟沙星成人劑量為0.2g/次，2次/d，口服，首日可加服1次。環(huán)丙沙星成人劑量為0.25g/次，2次/d，口服，首日可加服1次。必要時可作靜脈滴注，療程均為8～10天。8歲以下的兒童、孕婦和哺乳期婦女不宜應(yīng)用喹諾酮類。
在上述的四類抗菌藥物中，以大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氯霉素對斑疹傷寒立克次體的抑殺作用較強，患者多于用藥24h后體溫退至正常。應(yīng)用喹諾酮類治療亦多可使患者的體溫于24～48h內(nèi)降至正常。通常只需選用一種抗菌藥物，無需聯(lián)合應(yīng)用治療。有資料顯示利福平（rifampicin）對斑疹傷寒亦有療效。
對斑疹傷寒患者越早診治，療效越好。然而，當(dāng)斑疹傷寒患者的病程進入第2周后，臨床表現(xiàn)則顯著加重，出現(xiàn)多器官功能損害和明顯的出血傾向。當(dāng)病程進人第3周后，除病情明顯加重外，抗菌藥物治療的療效亦較差，患者的體溫常需3～5天才能逐漸降至正常。
對兒童患者和妊娠患者，宜選用大環(huán)內(nèi)酯類作病原治療，如阿奇霉素、羅紅霉素等。值得指出的是，青霉素類，如氨芐西林（ampicillin）等，頭孢菌素類，如頭孢他啶（ceftazidime）等，頭孢霉素類，如頭孢西。╟efoxitin）等，碳青霉烯類，如亞胺培南（imipenem）等，單環(huán)β-內(nèi)酰胺類，如氨曲南（aztreonam）等和氨基糖苷類，如阿米卡星（amikacin）等抗生素對斑疹傷寒無治療作用。因為斑疹傷寒立克次體是專性細胞內(nèi)寄生的微生物，而這些抗生素很難進入細胞內(nèi)發(fā)揮其作用，所以這些抗生素對斑疹傷寒無治療作用。少數(shù)患者可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)時不再出現(xiàn)焦痂，應(yīng)用與首次發(fā)病相同的抗菌藥物治療同樣有效。 [2]
其他治療
對癥治療：典型和重型患者可出現(xiàn)多種并發(fā)癥和合并癥，應(yīng)及時采取適當(dāng)?shù)膶ΠY治療措施，以提高治療效果。
疾病預(yù)防
1.控制傳染源主要是滅鼠。應(yīng)發(fā)動群眾，采取綜合措施，用各種捕鼠器與藥物滅鼠相結(jié)合。常用的滅鼠藥物有磷化鋅、安妥和敵鼠等。
2.切斷傳播途徑防止被恙螨幼蟲叮咬，于發(fā)病季節(jié)應(yīng)避免在草地上坐臥、曬衣服。在流行區(qū)野外工作活動時，必須扎緊衣袖口和褲腳口，并可涂上防蟲劑，如鄰苯二甲酸二苯酯或苯甲酸芐酯等。
3.提高人群抗病力尚無可供人群應(yīng)用的斑疹傷寒疫苗。初步研究顯示，斑疹傷寒立克次體中分子量為56×103的表膜蛋白抗原有較強的免疫原性。編碼該蛋白的基因已在大腸桿菌表達成功，能否用其制成疫苗，有待作進一步研究。
疾病護理
斑疹傷寒起病時常易被誤以為感冒。如果病人有長時間發(fā)熱不退，近周內(nèi)又有在野外草叢隨意坐臥或接觸帶有恙蟲的農(nóng)作物時，應(yīng)注意有否淋巴結(jié)腫痛及附近有否焦痂。及時到醫(yī)院就診以期及早確診。斑疹傷寒是有特效藥物治療的，早期治療治愈率達100%。因受嚙齒類和恙螨孳生繁殖的影響，斑疹傷寒的流行有明顯的季節(jié)性和地區(qū)性，一般自5月開始出現(xiàn)病例，發(fā)病季節(jié)多見于7－11月，而以6～9月為高峰，一般以農(nóng)民較多，凡在疫源地隨意坐臥或接觸帶恙蟲的農(nóng)作物均可受染。人對斑疹傷寒立克次體普遍易感。農(nóng)民、與草地頻繁接觸的青少年、從事野外勞動者易得斑疹傷寒。男多于女，得病后對同株病原體有持久免疫力，對不同株的免疫僅能維持數(shù)月。
在寒帶地區(qū)、高海拔（2500m以上）地區(qū)，也可從恙螨及嚙齒動物中分離出斑疹傷寒立克次體。中國斑疹傷寒主要發(fā)生于東南沿海各省及西南地區(qū)如廣東、廣西、福建、臺灣、浙江、云南、四川、海南、西沙群島等，湖南、貴州、山東、江西、內(nèi)蒙古、西藏、新疆等地也有病例或人群中血清免疫反應(yīng)陽性的報道。但總的來講，斑疹傷寒在中國的發(fā)病率有下降趨勢。斑疹傷寒也流行于日本、東南亞、西太平洋和印度洋各島嶼、前蘇聯(lián)東南部等地。
并發(fā)癥
較常見的并發(fā)癥是中毒性肝炎，支氣管肺炎，心肌炎，腦膜腦炎和急性腎衰竭等。預(yù)后：若能及時診斷與治療，絕大部分患者預(yù)后良好。若有并發(fā)癥則預(yù)后較差。病死率各地報告不一，在1%～50%之間。病死率除與斑疹傷寒立克次體的株間毒力強弱差異有關(guān)外，還與病程的長短有關(guān)。進入病程的第3～4周后，患者常出現(xiàn)明顯的多器官功能損害，患者可因多器官功能衰竭或發(fā)生肺、消化道大出血而死亡。
專家觀點
斑疹傷寒主要經(jīng)虱蚤和恙螨傳播，與環(huán)境和個人衛(wèi)生條件密切相關(guān)，隨著全球衛(wèi)生環(huán)境的改善，這類疾病發(fā)病率逐年降低，病死率也明顯下降，近年來罕有死亡病例報告，但是對于從事傳染病診治和動物研究、飼養(yǎng)和實驗研究等高危工作組者，還是需要了解和掌握該病，一旦不幸遭遇，可以早期發(fā)現(xiàn)，早期隔離和早期治療，降低損害。
