脊髓灰質(zhì)炎

脊髓灰質(zhì)炎，亦稱“小兒麻痹癥”，由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起，為急性傳染病。病毒主要包括1、2、3三種血清型，其中引起癱瘓的主要為1型。病毒對神經(jīng)元具有侵害性，導(dǎo)致神經(jīng)元變性、壞死，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者癱瘓。人類是其唯一的天然宿主，主要通過糞口途徑傳播。大部分感染者（90%-95%）為隱性感染，表現(xiàn)無癥狀。部分患者可有發(fā)熱、頭痛、咽痛、倦怠等癥狀，而由于病毒可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，患者還可能出現(xiàn)癱瘓等臨床表現(xiàn)，重者甚至因呼吸肌麻痹致死。
不同臨床分型之間的癥狀呈現(xiàn)差異，從隱性感染、到非特異性流感樣癥狀，再到嚴(yán)重時(shí)的急性弛緩性癱瘓，甚至可以危及生命。癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎的患者會出現(xiàn)前驅(qū)期、癱瘓前期、癱瘓期、恢復(fù)期和后遺癥期這五個(gè)病程階段。其傳播途徑主要是糞口途徑，病毒經(jīng)口進(jìn)入腸道后在腸道中繁殖。
目前尚無針對脊髓灰質(zhì)炎病毒的特效藥，治療主要為對癥支持治療以及促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)。接種疫苗是最主要的預(yù)防手段。全球還未完全消滅脊髓灰質(zhì)炎，入境野生病毒導(dǎo)致的病例仍存在風(fēng)險(xiǎn)。
脊髓灰質(zhì)炎的診斷主要依賴于病史詢問、臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括糞便病毒分離和（或）血清特異性抗體檢測等。預(yù)后根據(jù)病程類型和病情嚴(yán)重程度的不同而有差異，病情較輕的患兒能順利恢復(fù)，但重癥癱瘓型則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
中醫(yī)病名：脊髓灰質(zhì)炎
外文名：Poliomyelitis
別­ ­ 名：小兒麻痹癥
就診科室：兒科、感染科、康復(fù)科
多發(fā)群體：5歲以下兒童
常見發(fā)病部位：神經(jīng)系統(tǒng)、腸道
常見病因：由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起
常見癥狀：熱、頭痛、咽痛、倦怠，急性遲緩性癱瘓，呼吸肌麻痹
傳染性：是
傳播途徑：糞口途徑
是否遺傳：否
相關(guān)藥物：上腺皮質(zhì)激素、維生素B1、維生素B12、地巴唑、加蘭他敏等

流行病學(xué)
在實(shí)施疫苗免疫之前，脊髓灰質(zhì)炎病毒感染呈自然流行狀態(tài)，發(fā)病率高，可成為地方性流行病，一年四季均可發(fā)生，夏秋季為流行高峰。中國7~9月發(fā)病最多，一般以5歲以下兒童為主。
普及口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗之后，該病發(fā)病率顯著下降。2000年中國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了無脊髓灰質(zhì)炎的目標(biāo)，進(jìn)入維持無脊灰狀態(tài)階段。不過，在全球消滅脊髓灰質(zhì)炎之前，中國仍存在輸入性野生病毒所致脊髓灰質(zhì)炎的風(fēng)險(xiǎn)。

病因
脊髓灰質(zhì)炎是由脊髓灰質(zhì)炎病毒感染引起的急性傳染病。
發(fā)病原因
該病主要是由脊髓灰質(zhì)炎病毒感染引起的，是一種嚴(yán)重的傳染性疾病。
脊髓灰質(zhì)病毒屬于微小RNA病毒科腸道病毒屬，包括3個(gè)血清型（1、2、3型），引起癱瘓的多為1型，占80％~90%，其次為3型。
該病毒具有嗜神經(jīng)性，導(dǎo)致受感染的神經(jīng)元變性、壞死，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者癱瘓。該病毒非常耐寒，乙醚、氯仿和乙醇無法將其滅活，但電離輻射、甲醛、氧化劑、含氯消毒劑、高溫、紫外線和苯酚等可迅速將其滅活。
誘發(fā)因素
與確診的脊髓灰質(zhì)炎患者有密切接觸史。
近期曾到過脊髓灰質(zhì)炎流行的地區(qū)。
近期當(dāng)?shù)匕l(fā)生脊髓灰質(zhì)炎野生型病毒輸入事件。

癥狀
脊髓灰質(zhì)炎患者臨床表現(xiàn)多樣，不同臨床分型之間的癥狀有很大差異。從無癥狀的隱性感染，到病情較輕時(shí)的僅有發(fā)熱、頭痛、咽痛、倦怠、食欲減退等非特性流感樣表現(xiàn)，到病情嚴(yán)重時(shí)的不對稱性弛緩性癱瘓，甚至呼吸肌麻痹，可危及生命。
隱性感染性脊髓灰質(zhì)炎
占全部感染病例的90%~95%，感染后沒有任何癥狀。
頓挫型脊髓灰質(zhì)炎
大約5%的患者在感染1~2周內(nèi)出現(xiàn)非特異性流感樣癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、咽痛、倦怠、食欲減退、嘔吐和腹痛等。
非癱瘓性脊髓灰質(zhì)炎
約1%的患者除了上述非特異性流感樣癥狀外，還會有更嚴(yán)重的頭痛、惡心、嘔吐以及頸部、軀干和四肢后部的疼痛和僵硬。
患者一般在3~5天內(nèi)熱退，腦膜刺激征可持續(xù)2周，但無癱瘓表現(xiàn)。
癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎
大約0.1%的感染患者會表現(xiàn)為癱瘓型，該型患者不僅具有上述非癱瘓型的臨床表現(xiàn)，且病損累及脊髓前角灰質(zhì)、腦和腦神經(jīng)。按癱瘓發(fā)生的部位又分為脊髓癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎、延髓脊髓灰質(zhì)炎和腦灰質(zhì)炎，會引起相應(yīng)神經(jīng)元的損傷，產(chǎn)生肢體馳緩性癱瘓或呼吸肌麻痹的表現(xiàn)。
具體可分為5期，即前驅(qū)期、癱瘓前期、癱瘓期、恢復(fù)期和后遺癥期。
前驅(qū)期
與上述頓挫型臨床表現(xiàn)類似，通常經(jīng)過1~4天，熱退、癥狀消失。此期相當(dāng)于第一次病毒血癥，此后患者會經(jīng)歷2~5天的無癥狀期或靜止期。
癱瘓前期
患者此期會再次發(fā)熱，體溫可達(dá)＞39°C，常伴有寒戰(zhàn)不適、肌肉疼痛無力、嘔吐、頸強(qiáng)直。此期可持續(xù)2~3天。
癱瘓期
一般在第2次發(fā)熱體溫開始下降時(shí)或在高熱與肌痛處于高峰時(shí)發(fā)生癱瘓，短期內(nèi)（通常3~4天）癱瘓達(dá)到最嚴(yán)重程度，退熱后癱瘓不再進(jìn)展。根據(jù)病變部位可分為4型：
脊髓型：此型最多見，癱瘓多為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性，表現(xiàn)為急性遲緩性癱瘓，其特點(diǎn)：癱瘓肌群分布不均勻、不對稱，好發(fā)于下肢單側(cè)，近端大肌群癱瘓出現(xiàn)早且重，不伴感覺障礙。如果發(fā)生上行癱瘓者，即由下肢向上蔓延至腹、背、頸部而達(dá)到延髓。
腦干型：此型影響伴有腦神經(jīng)支配的肌群，特別是軟腭和咽部肌肉容易受累，極少數(shù)可以累及延髓呼吸和循環(huán)中樞，產(chǎn)生呼吸肌麻痹等表現(xiàn)。
腦炎型：主要表現(xiàn)為神經(jīng)錯(cuò)亂和意識障礙，多見于嬰兒，此型是唯一以為特征的脊髓灰質(zhì)炎，可出現(xiàn)痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，極少見。
混合型：兼有脊髓型和腦干型癱瘓的臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)肢體癱瘓、腦神經(jīng)受損、呼吸中樞損害、血管運(yùn)動(dòng)中樞損害等。
恢復(fù)期
癱瘓期一般持續(xù)1~2周，此后進(jìn)入恢復(fù)期，癱瘓肌肉的功能逐漸恢復(fù)。一般從遠(yuǎn)端肌群開始恢復(fù)。癱瘓輕者1~3月可恢復(fù)，但重者可能經(jīng)過數(shù)月更長時(shí)間才能恢復(fù)。
后遺癥期
發(fā)病2年以上，癱瘓肌肉功能仍不能恢復(fù)，即進(jìn)入此期。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性壞死導(dǎo)致相應(yīng)肌肉功能喪失，引起肢體肌肉萎縮、軀干或肢體畸形、脊柱彎曲、馬蹄足內(nèi)翻或外翻等。

就醫(yī)
曾去過有脊髓灰質(zhì)炎的疫區(qū)，出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、煩躁、肌肉酸痛及肢體感覺過敏，甚至有肌肉的運(yùn)動(dòng)遲緩麻痹時(shí)，需及時(shí)就醫(yī)。
診斷流程
就醫(yī)時(shí)醫(yī)生可能會問如下問題：
近期有沒有接觸過確診為脊髓灰質(zhì)炎的病人；
近期有沒有到過脊髓灰質(zhì)炎流行的地區(qū)；
居住地是否有脊髓灰質(zhì)炎野生型的報(bào)告；
是否按照正規(guī)的脊髓灰質(zhì)炎免疫的流程接種；
是否有免疫缺陷方面的問題或者疾病。
醫(yī)生會根據(jù)患者是否有接觸史、接種疫苗史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合糞便病毒分離和（或）血清特異性抗體檢測，來確定診斷。
就診科室
兒科、感染科。
經(jīng)有效治療后，常還需就診于康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療。
相關(guān)檢查
查體
主要對患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查，檢查患者感覺神經(jīng)、生理及病理反射、肌力、肌張力等情況。
實(shí)驗(yàn)室檢查
糞便病毒分離
從糞便中分離到脊髓灰質(zhì)炎病毒，然后利用測序分析或者特異性抗血清中和實(shí)驗(yàn)鑒別其血清型，是該病最重要的確診性試驗(yàn)。
血清免疫學(xué)檢查
脊髓灰質(zhì)炎病毒血清型分為3型，特異性抗血清中和實(shí)驗(yàn)可檢測血清型，恢復(fù)期血清中IgG抗體比急性期抗體效價(jià)升高4倍以上有診斷意義。
腦脊液檢查
不同時(shí)期的腦脊液檢查結(jié)果有區(qū)別。前驅(qū)期腦脊液一般正常，癱瘓前期腦脊液壓力增高，白細(xì)胞輕度增加，蛋白輕度增加，細(xì)胞數(shù)多于癱瘓后3周時(shí)恢復(fù)正常，蛋白質(zhì)可在4~6周時(shí)恢復(fù)正常，呈現(xiàn)蛋白-細(xì)胞數(shù)分離現(xiàn)象，糖、氯化物和腦脊液培養(yǎng)一般正常。
鑒別診斷
癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎處于癱瘓前期時(shí)，需與其他病毒性腦炎、結(jié)核性腦膜炎等鑒別，其中，結(jié)核性腦膜炎可有腦膜刺激征，但脊髓灰質(zhì)炎腦脊液檢查符合無菌性腦膜炎，糞便中可查到脊髓灰質(zhì)炎病毒。
癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎處于癱瘓期時(shí)，還需要與吉蘭-巴雷綜合征、橫貫性脊髓炎以及外傷性癱瘓等進(jìn)行鑒別，必要時(shí)可借助相關(guān)檢查。其中，吉蘭-巴雷綜合征最難鑒別，但其具有對稱性癱瘓、感覺障礙和錐體束征等特點(diǎn)，可用于鑒別。

治療
根據(jù)患者具體的脊髓灰質(zhì)炎類型及病情嚴(yán)重程度，需采取不同方法進(jìn)行處理，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療。
目前沒有針對脊髓灰質(zhì)炎病毒的特效藥，以對癥支持治療、促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)為主。
急性期治療
急性期以對癥治療為主。
對于癱瘓急性期患者，應(yīng)收治住院進(jìn)行對癥支持治療，主要是臥床休息、使用腎上腺皮質(zhì)激素來控制發(fā)熱及減緩病情的快速進(jìn)展，以及使用鎮(zhèn)痛、解熱及止痛藥物緩解肌肉的疼痛等不適癥狀。此外，還包括針對伴有呼吸功能障礙患者的呼吸支持治療等。
一般治療
前驅(qū)期及癱瘓前期治療
患者臥床休息，盡量避免肌肉注射、手術(shù)等刺激及損傷，以減少癱瘓的發(fā)生。
癱瘓期治療
應(yīng)將癱瘓肢體置于功能位，避免刺激及受壓。
對于較大兒童，在床墊下放置木板，可減輕背部肌肉痙攣引起的疼痛，熱敷也有效。
下肢癱瘓病例，可用踏足板防止發(fā)生足下垂。
恢復(fù)期及后遺癥期治療
體溫恢復(fù)正常、癱瘓停止進(jìn)展后，可首選綜合康復(fù)訓(xùn)練，包括：運(yùn)動(dòng)療法、矯形支具等，康復(fù)訓(xùn)練過程中需定期評估患者運(yùn)動(dòng)功能。
藥物治療
目前尚無特效抗病毒治療，以對癥治療為主。
對于前驅(qū)期及癱瘓前期脊髓灰質(zhì)炎患者，如發(fā)熱較高、病情進(jìn)展迅速，可短時(shí)間內(nèi)運(yùn)用腎上腺皮質(zhì)激素治療；如煩躁不安、發(fā)熱、肌肉劇烈疼痛，可用解熱鎮(zhèn)痛藥物以緩解癥狀。
對于癱瘓期患者，還可使用神經(jīng)細(xì)胞的營養(yǎng)性藥物（如維生素B1、B12）、促神經(jīng)傳導(dǎo)藥物（如地巴唑）及增進(jìn)肌肉張力的藥物（如加蘭他敏等），以促進(jìn)功能恢復(fù)。
手術(shù)治療
該疾病本身無需手術(shù)，但如因嚴(yán)重癱瘓?jiān)斐苫�，可采用矯形手術(shù)治療。
中醫(yī)治療
對于恢復(fù)期及后遺癥期癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎患者，可以輔助中醫(yī)按摩、推拿、針灸、理療等，以促進(jìn)癱瘓肌肉的恢復(fù)。建議到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。

預(yù)后
隱性感染性脊髓灰質(zhì)炎、頓挫型脊髓灰質(zhì)炎及非癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎，一般預(yù)后良好，也沒有長期后遺癥。
癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎的預(yù)后主要取決于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的程度。嚴(yán)重的延髓受累病例病死率高達(dá)60%，相對較輕的延髓或脊髓受累病例病死率為5%~10%。
總體來說，病情較輕的患兒多數(shù)能較順利地恢復(fù)，癱瘓嚴(yán)重的病例完全康復(fù)的可能性較小，且多數(shù)留有后遺癥。
后遺癥
隱性感染性脊髓灰質(zhì)炎、頓挫型脊髓灰質(zhì)炎及非癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎，一般不會有后遺癥。
只有因神經(jīng)系統(tǒng)受損嚴(yán)重而出現(xiàn)癱瘓癥狀的癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎患者，可能會出現(xiàn)肌肉萎縮、肢體或軀干畸形等后遺癥。
康復(fù)
對于癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎患者而言，康復(fù)治療非常重要，主要包括功能鍛煉和理療、水療等方式。
功能鍛煉
醫(yī)生會根據(jù)患者肢體功能障礙嚴(yán)重程度制定個(gè)體化肌力訓(xùn)練計(jì)劃，并根據(jù)肌力和耐力變化隨時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。一般建議進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧訓(xùn)練、低強(qiáng)度肌力訓(xùn)練。
理療和水療
理療包括不產(chǎn)生疲勞的練習(xí)、拉伸、按摩，每周定時(shí)規(guī)律進(jìn)行。
水療對于患者的心理調(diào)適、放松具有積極意義，同時(shí)能提高患者獨(dú)立性，并使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)控制和平衡能力。

并發(fā)癥
脊髓灰質(zhì)炎最主要的并發(fā)癥為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，多見于延髓型呼吸麻痹患者，可繼發(fā)肺炎、肺不張、急性肺水腫等。部分患者戶檢可發(fā)現(xiàn)心肌病變，多由病毒直接引起，但僅根據(jù)臨床表現(xiàn)較難確診。消化系統(tǒng)并發(fā)癥為消化道出血、腸麻痹、急性胃擴(kuò)張等。其他并發(fā)癥還包括尿留所致的尿路感染，長期臥床導(dǎo)致的壓瘡及氮、鈣負(fù)平衡，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、尿路結(jié)石和腎衰等。病毒亦可侵犯心肌，導(dǎo)致心電圖T波、S-T段和P-R間期改變，見于10%~20%的患者。

預(yù)防
管理傳染源
早期發(fā)現(xiàn)患者，及時(shí)疫情報(bào)告，進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查�；颊咦云鸩∪掌鹬辽俑綦x40天，最初1周強(qiáng)調(diào)呼吸道和胃腸道隔離。密切接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察20天，對于病毒攜帶者應(yīng)按患者的要求隔離。
切斷傳播途徑
急性期患者糞便用20%含氯石灰乳劑，將糞便浸泡消毒1~2小時(shí)或用含氯消毒劑浸泡消毒后再排放，沾有糞便的尿布、衣褲應(yīng)煮沸消毒，被服應(yīng)日光暴曬。加強(qiáng)水、糞便和食品衛(wèi)生管理。
主動(dòng)免疫
目前中國的脊髓灰質(zhì)炎疫苗有：脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）滅活疫苗（IPV）、二價(jià)脊灰減毒活疫苗（脊灰減毒活疫苗，bOPV）。除此之外，還包括含脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）滅活疫苗（IPV）成分的聯(lián)合疫苗，如：吸附無細(xì)胞百白破滅活脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿菌（結(jié)合）聯(lián)合疫苗。
目前，《國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說明（2021年版）》中脊灰疫苗的免疫程序與接種方法為：
接種對象及劑次：共接種4劑，其中2月齡、3月齡各接種1劑IPV，4月齡、4周歲各接種1劑bOPV。
接種途徑：IPV：肌內(nèi)注射。bOPV：口服。
接種劑量：IPV：0.5ml。bOPV：糖丸劑型每次1粒；液體劑型每次2滴（約0.1ml）。
如果兒童已按疫苗說明書接種過IPV或含IPV成分的聯(lián)合疫苗（如：吸附無細(xì)胞百白破滅活脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿菌（結(jié)合）聯(lián)合疫苗），可視為完成相應(yīng)劑次的脊灰疫苗接種。全程IPV的免疫程序?yàn)?月齡、3月齡、4月齡和18月齡各接種1劑；如兒童已按免疫程序完成4劑次含IPV成分疫苗接種，則4歲無需再接種bOPV。
原發(fā)性免疫缺陷、胸腺疾病、HIV感染、正在接受化療的惡性腫瘤、近期接受造血干細(xì)胞移植、正在使用具有免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)作用的藥物（例如大劑量全身皮質(zhì)類固醇激素、烷化劑、抗代謝藥物、TNF-α抑制劑、IL-1阻滯劑或其他免疫細(xì)胞靶向單克隆抗體治療）、目前或近期曾接受免疫細(xì)胞靶向放射治療者，建議按照說明書全程使用IPV。
上海市宣布自2020年10月1日起，為維持上海市無脊髓灰質(zhì)炎狀態(tài)，進(jìn)一步減少由脊灰減毒活疫苗（OPV）疫苗株引起的脊灰減毒活疫苗相關(guān)病例（VAPP）、脊灰減毒活疫苗衍生病毒病例（VDPV）及其相關(guān)事件發(fā)生，調(diào)整上海市免疫規(guī)劃脊灰疫苗免疫程序，調(diào)整后程序?yàn)?月齡、3月齡、4月齡和18月齡兒童各接種1劑脊灰滅活疫苗（IPV）。
江蘇省決定于2023年1月1日起將現(xiàn)行“2劑次脊灰滅活疫苗（IPV）+2劑次二價(jià)口服脊灰減毒活疫苗（bOPV）”調(diào)整為“4劑次脊灰滅活疫苗（IPV）。
浙江省自2023年7月1日起將脊灰疫苗常規(guī)免疫接種方案由現(xiàn)行的“2劑脊灰滅活疫苗（IPV）+2劑二價(jià)口服脊灰減毒活疫苗（bOPV）”調(diào)整為“4劑次IPV”。
被動(dòng)免疫
未服過疫苗的幼兒、孕婦、醫(yī)務(wù)人員、免疫力低下者、扁桃體摘除等局部手術(shù)后或先天性免疫缺陷的患者及兒童，若與患者密切接觸，應(yīng)及早肌內(nèi)注射丙種球蛋白。推薦劑量0.3~0.5mL/kg，每月1次，連用2次，免疫效果可維持2個(gè)月。