猩紅熱

猩紅熱是由A組β型溶血性鏈球菌所引起的急性呼吸道傳染病，也可引起扁桃體炎，丹毒，風(fēng)濕熱，心內(nèi)膜炎及局部感染。臨床以發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性猩紅色皮疹和疹退后皮膚脫屑為特征。少數(shù)人在病后可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性心、腎并發(fā)癥。
本病一年四季都有發(fā)生，尤以冬春之季發(fā)病為多。多見(jiàn)于小兒，尤以2—8歲居多。

病因病理
西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，猩紅熱的主要病原體為A組β型溶血性鏈球菌，病原菌及其毒素在侵入部位及其周圍組織引起炎性和化膿性變化，并進(jìn)入血循環(huán)，引起敗血癥，致熱毒素引起發(fā)熱和皮疹。少數(shù)可見(jiàn)病毒性心肌炎、腎小球等病變。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病系痧毒疫癘之邪從口鼻而人，侵犯肺胃，郁而化熱、化火�；馃嶂景l(fā)散，犯衛(wèi)、人營(yíng)、傷陰，從而形成邪侵肺衛(wèi)，毒在氣營(yíng)，疹后傷陰三個(gè)病理階段，若痧毒內(nèi)陷，或余毒未盡，又可導(dǎo)致痧毒內(nèi)陷心肝之變證。

臨床表現(xiàn)
(一)普通型
潛伏期一般2～4天，最短1天，最長(zhǎng)7天。起病急驟，發(fā)熱，體溫一般38℃～39℃，重者可達(dá)40℃以上，嬰幼兒起病時(shí)可能產(chǎn)生驚厥或譫妄�；純喝聿贿m，咽痛明顯，影響食欲。咽及扁桃體顯著充血，亦可見(jiàn)膿性分泌物。舌質(zhì)紅，紅腫如草莓，稱楊梅舌。頸部及頜下淋巴結(jié)腫大，有觸痛。皮疹于24小時(shí)左右迅速出現(xiàn)，最初見(jiàn)于腋下、頸部與腹股溝，1日內(nèi)迅速蔓延至全身。典型皮疹為彌漫針尖大小的猩紅色小丘疹，觸之如粗砂紙樣，或人寒冷時(shí)的雞皮樣疹。疹間皮膚潮紅，用手壓可暫時(shí)轉(zhuǎn)白。面頰部潮紅無(wú)皮疹，而口周圍皮膚蒼白，稱口周蒼白圈。皮膚皺折處，如腋窩、肘、腹股溝等處，皮疹密集，色深
紅，其間有針尖大小之出血點(diǎn)，形成深紅色“帕氏征”。口腔黏膜亦可見(jiàn)黏膜疹，充血或出血點(diǎn)。病程第1周末開(kāi)始脫屑，是猩紅熱特征性癥狀之一，首見(jiàn)于面部，次及軀干，然后到達(dá)肢體與手足掌。面部脫屑，軀干和手足大片脫皮，呈手套、襪套狀。脫屑程度與皮疹輕重有關(guān)，一般2～4周脫凈，不留色素沉著。
(二)其他類型
1．輕型 全部病程中缺乏特征性癥狀，往往至出現(xiàn)典型的皮膚脫屑時(shí)，才取得回顧性的診斷�；颊呖捎械蜔�1～2天或不發(fā)熱，皮疹隱約可見(jiàn)，出疹期很短，無(wú)楊梅舌。發(fā)病后1～3周皮膚脫屑或脫皮。
2．中毒型 起病急驟，體溫可高至40.5℃以上。全身中毒癥狀明顯，頭痛、驚厥、嘔
吐、為常見(jiàn)癥狀。咽扁桃體炎癥嚴(yán)重。有明顯紅斑疹。如合并膿毒癥狀，甚至發(fā)生休克，
危險(xiǎn)性很高。
3.外科型 鏈球菌經(jīng)皮膚或黏膜傷口感染時(shí)，可有局部急性化膿性病變，皮疹從創(chuàng)口開(kāi)始，再發(fā)展到其他部位皮膚。無(wú)咽炎和楊梅舌。

診斷與鑒別
(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.疑似病例 發(fā)熱、咽痛，皮膚出現(xiàn)充血紅點(diǎn)疹或充血粟粒疹。
2．確診病例
(1)驟起發(fā)熱，咽峽炎，草莓舌或楊梅舌，口周蒼白，皮膚皺褶處有皮折紅線(巴氏線)。
(2)發(fā)熱1—2天內(nèi)出疹，皮膚彌漫性充血、潮紅，其間散布針尖大小猩紅色皮疹，壓之退色，2～5天后消退。
(3)退疹1周內(nèi)皮膚有脫屑或脫皮。
(4)血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞增多。
(5)咽拭子或膿液培養(yǎng)，分離出A組β型溶血性鏈球菌。
(6)咽拭子涂片免疫熒光法查出A組β型溶血性鏈球菌。
(7)紅疹退色試驗(yàn)呈陽(yáng)性。
(8)多價(jià)紅疹毒素試驗(yàn)在發(fā)病早期呈陽(yáng)性，恢復(fù)期成陰性。
臨床診斷：疑似病例加確診病例中的第4和第1或第2或第3項(xiàng)。
實(shí)驗(yàn)確診：疑似病例加確診病例中的第5或第6或第7或第8項(xiàng)。
(二)鑒別診斷
1. 藥物疹或其他過(guò)敏性皮疹 奎寧、、酚肽、安替比林、顛茄、阿托晶等藥都有引起猩紅熱樣彌漫性皮疹的可能。但這類疾病缺乏全身癥狀，而且多有最近服藥和接
觸過(guò)敏原的病史。
2．金黃色葡萄球菌感染 金黃色葡萄球菌所致咽炎和敗血癥，可發(fā)生與猩紅熱同樣的皮疹，但皮疹持續(xù)時(shí)間短暫，無(wú)脫皮，且常有局部或遷延性病灶，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不同。
3. 其他出疹性疾病

治 療
一、中醫(yī)治療
(一)辨證論治
1．邪侵肺衛(wèi)
主癥 發(fā)熱驟起，咽部紅腫疼痛，皮膚潮紅，可見(jiàn)隱約細(xì)小紅點(diǎn)，點(diǎn)如錦紋，舌質(zhì)紅苔薄黃。
次癥 頭痛，或伴有嘔吐，脈浮數(shù)。
理化檢查 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加，多價(jià)紅疹毒素試驗(yàn)陽(yáng)性。
辨證要點(diǎn) 本證為痧毒疫癘之邪侵犯肺衛(wèi)，肺胃受邪，其氣失和，故見(jiàn)發(fā)熱、頭痛、咽喉紅腫疼痛等癥狀；皮膚潮紅，可見(jiàn)隱約細(xì)小紅點(diǎn)，狀如錦紋，為痧毒由里出表的反映。
治療原則 辛涼宣透，清熱利咽。
方藥運(yùn)用 解肌透痧湯加減：葛根、蟬蛻、浮萍、淡豆豉、荊芥、射干、桔梗、馬勃、牛蒡子、甘草、連翹、竹茹、僵蠶。
2．毒在氣營(yíng)
主癥 壯熱不解，皮疹密布，色紅如丹，甚則色紫如瘀點(diǎn)，疹由頸、胸開(kāi)始，繼而彌漫全身，見(jiàn)疹后的1～2天，舌苔黃糙，舌質(zhì)紅刺，3～4天后舌苔呈剝脫，舌面光紅，舌質(zhì)紫紅有刺，狀如楊梅，脈數(shù)有力。
次癥 面赤口渴，咽喉腫痛，伴有糜爛白腐，大便干結(jié)，小便短赤。
理化檢查 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加，咽拭子涂片免疫熒光檢查或培養(yǎng)可見(jiàn)A組β型溶血性鏈球菌。
辨證要點(diǎn) 本證為毒熱竄人氣營(yíng)，氣血受邪，血熱熏蒸，因而形成毒在氣營(yíng)的病理變化。痧毒外達(dá)，其熱必?zé)�；毒火上攻咽喉，則咽喉腫痛，伴有糜爛白腐；痧毒犯營(yíng)，痧火透達(dá)表現(xiàn)為皮疹密布，色紅如丹，甚則色紫如痧點(diǎn)；舌為心之苗，痧毒火熱及心，心熱上熏舌體，故見(jiàn)舌刺紅腫似“梅”。
治療原則 清氣涼營(yíng)，瀉火解毒。
方藥運(yùn)用 涼營(yíng)清氣湯加減：生石膏、連翹、薄荷、甘草、生地、丹皮、赤芍、(水牛角代)、梔子、黃連、石斛、竹葉、玄參、白茅根、蘆根。若丹痧布而不透，壯熱無(wú)汗者，方中去黃連、石膏，加淡豆豉、浮萍，用以表散，促使痧疹透達(dá)；若苔糙、便秘、咽喉腐爛氣味穢臭者，方中去石斛、竹葉，加大黃、玄明粉，以通腑泄火。
病程中若見(jiàn)高熱、頭痛、嘔吐、神昏、抽搐，舌苔黃糙、舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)等癥，為痧毒內(nèi)陷心肝之變證，治宜鎮(zhèn)驚熄風(fēng)，藥用紫雪丹，或安宮牛黃丸。
3. 疹后傷陰
主癥 丹痧布齊后1～2天，開(kāi)始皮膚脫屑，伴有低熱，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。
次癥 咽喉糜爛疼痛減輕，唇口干燥，或伴有干咳，食欲不振，大便秘結(jié)。
理化檢查 血象一般正常，多價(jià)紅疹毒素試驗(yàn)陰性。
辨證要點(diǎn) 本證為痧毒疫火外達(dá)肌膚，陰傷液枯，從而致肌膚失潤(rùn)而枯，隨之脫落；肺胃陰傷，故見(jiàn)低熱、舌紅少津、唇口干燥、食欲不振等癥。
治療原則 養(yǎng)陰生津，清熱潤(rùn)喉。
方藥運(yùn)用 沙參麥冬湯加減：沙參、麥冬、天冬、石斛、玄參、桔梗、甘草、蘆根。若低熱不解者，加地骨皮、銀柴胡；食欲不振者，加佛手、麥芽；大便干結(jié)者，加知母、火麻仁。
若見(jiàn)發(fā)熱、心悸、胸悶、神疲、多汗、肢節(jié)疼痛，舌苔薄、舌質(zhì)淡紅，脈數(shù)無(wú)力，或結(jié)代等癥，為毒熱傷及心氣、血脈所致，治宜益氣養(yǎng)血，滋陰寧心，藥用炙甘草湯加減：炙甘草、人參、當(dāng)歸、丹參、生地、麥冬、石斛、五味子、柏仁、桂枝。
(二)其他療法
1．單驗(yàn)方
(1)黃芩：為清熱解毒之品，對(duì)丹痧的防、治均有療效。每日10—15g，水煎，分3次
服，連用3天。
(2)板藍(lán)根、大青葉各15g，甘草5g，水煎服。
2．外治法
(1)錫類散：取藥少許吹喉中，以清熱解毒，消腫利咽。
(2)珠黃散：吹于患處，用于咽喉紅腫、潰爛時(shí)。
3．針刺療法 取風(fēng)池、天柱、合谷、曲池、少商、膈俞、血海、三陰交，用瀉法，每日1次。
二、西醫(yī)治療
(一)抗生素療法
青霉素是治療猩紅熱和一切鏈球菌感染的首選藥物，早期應(yīng)用可縮短病程、減少并發(fā)癥。4萬(wàn)～8萬(wàn)U／(kg.d)，分2次注射。病情嚴(yán)重者可增加劑量。為徹底消除病原菌、減少并發(fā)癥，療程至少10天。對(duì)青霉素G過(guò)敏者可用紅霉素20～40mg／(kg•d)，分3次口服，嚴(yán)重時(shí)也可靜脈給藥，療程7—10日。
(二)一般護(hù)理
急性期患兒應(yīng)臥床休息，較大兒童用溫淡鹽水含漱。飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為宜。皮膚保持清潔，可予爐甘石洗劑以減少瘙癢。