鉤端螺旋體病
鉤端螺旋體病(leptospirosis，簡稱鉤體病)是由各種不同型別的致病性鉤端螺旋體(簡稱鉤體)所引起的一種急性全身性感染性疾病，屬自然疫源性疾病，鼠類和豬是兩大主要傳染源。臨床特點(diǎn)為起病急驟，早期有高熱，全身酸痛、軟弱無力、結(jié)膜充血，腓腸肌壓痛、表淺淋巴結(jié)腫大等鉤體毒血癥狀;中期可伴有肺出血，肺彌漫性出血、心肌炎、溶血性貧血，黃疸，全身出血傾向、腎炎、腦膜炎，呼吸功能衰竭、心力衰竭等靶器官損害表現(xiàn);晚期多數(shù)病例恢復(fù)，少數(shù)病例可出現(xiàn)后發(fā)熱，眼葡萄膜炎以及腦動(dòng)脈閉塞性炎癥等多與感染后的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的后發(fā)癥。
基本信息
西醫(yī)學(xué)名：鉤端螺旋體病
其他名稱：鉤體病
所屬科室：內(nèi)科
主要癥狀：發(fā)熱，出血
主要病因：鉤端螺旋體感染
傳染性：有傳染性
疾病簡介
鉤端螺旋體病，1886年外耳氏（A.weil）曾描寫一種流行性急性傳染性黃疸病，并報(bào)告了四例；其主要臨床癥狀為驟起的寒戰(zhàn)發(fā)熱、全身無力、黃疸、出血、肝、脾腫大及腎功能衰竭等。自此以后，在一般醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中也稱本病為外耳氏。╳eil‘s disease）。
危險(xiǎn)性最大的有兩類人群：生活在城市貧民區(qū)的人群和僅能維持生活的農(nóng)民。
病原學(xué)
鉤端螺旋體屬于螺旋體目（order Spiroehaetalis） 密螺旋體科（family Treponema-taceae），鉤端螺旋體屬（genus Leptospira）。是一種纖細(xì)的螺旋狀微生物，菌體有緊密規(guī)則的螺旋，長4～20μm，寬約0.2μm。菌體的一端或兩端彎曲呈鉤狀，沿中軸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。旋轉(zhuǎn)時(shí)，兩端較柔軟，中段較僵硬。
鉤端螺旋體不易著色，在普通顯微鏡下難以看到，需用暗視野顯微鏡觀察，在黑色背影下可見到發(fā)亮的活動(dòng)螺旋體（如圖）。亦可用鍍銀法染色檢查，菌體呈深褐色或黑色。由于鉤端螺旋體的直徑很小，菌體柔軟易彎曲以及其特有的運(yùn)動(dòng)方式，所以能穿過孔徑為0.1～0.45/μm的濾膜，并能穿入含1%瓊脂的固體培養(yǎng)基內(nèi)活動(dòng)。
鉤端螺旋體對(duì)熱、酸、干燥和一般消毒劑都敏感。在人的胃液中30分鐘內(nèi)可死亡。在膽汁中迅速被破壞，以致完全溶解。在堿性水中（pH7.2～7.4）能生存l～2個(gè)月，在堿性尿中可生存24小時(shí)，但在酸性尿中則迅速死亡。
50～56攝氏度半小時(shí)或60攝氏度10分鐘均能致死，但對(duì)低溫有較強(qiáng)的抵抗力，經(jīng)反復(fù)冰凍溶解后仍能存活。鉤端螺旋體對(duì)干燥非常敏感，在干燥環(huán)境下，數(shù)分鐘即可死亡。常用的消毒劑如：1/20，000來蘇溶液，1/1000石碳酸、1/100漂白粉液均能在10～30分鐘內(nèi)殺死鉤端螺旋體。
當(dāng)前鉤端螺旋體屬分為兩個(gè)種即：問號(hào)鉤端螺旋體（L.interrogens）和雙曲鉤端螺旋體（L.biflexa），前者對(duì)人與動(dòng)物致病，后者自由生活。
流行病學(xué)
1.分布 鉤端螺旋體病分布很廣，幾乎全世界各地都有此病的存在或流行，根據(jù)目前收集到但還不夠完全的報(bào)告，已發(fā)現(xiàn)有本病的國家和地區(qū)在亞洲有中國、日本、朝鮮、越南、柬埔寨、泰國、馬來西亞、印度尼西亞、加尼曼丹、菲律賓、伊朗、伊拉克、黎巴嫩、斯里蘭卡、印度、安達(dá)曼群島、塞浦路斯、土耳其、以色列；非洲的阿爾及利亞、摩洛哥、突尼斯、埃及、蘇丹、加納、塞內(nèi)加爾，肯尼亞、坦桑尼亞、烏干達(dá)、喀麥隆、扎伊爾、赤道幾內(nèi)亞、博茨瓦納、馬爾加什、莫桑比克、馬拉維、留尼汪島、伯利茲；美洲的巴拿馬、巴拿馬運(yùn)河區(qū)、哥斯達(dá)黎加、薩爾瓦多、危地馬拉、洪都拉斯、墨西哥、尼加拉瓜、巴巴多斯、波多黎各、海地、牙買加、多米尼加、特立尼達(dá)和多巴哥、瓜德羅普、圣·芬生、巴西、委內(nèi)瑞拉、阿根廷、智利、厄瓜多爾、古巴、秘魯、美國、加拿大、夏威夷、哥倫比亞；歐洲的英國、法國、西班牙、葡萄牙、荷蘭、比利時(shí)、丹麥、挪威、瑞典、德國、奧地利、瑞士、意大利、保加利亞、波蘭、匈牙利、捷克、羅馬尼亞、蘇聯(lián)、希臘、南斯拉夫、冰島；大洋洲的澳大利亞、波利尼西亞、新西蘭、新喀里多尼亞島、瓦里斯群島、關(guān)島、湯加及其它太平洋島嶼等。
在我國已發(fā)現(xiàn)25個(gè)省、區(qū)有鉤端螺旋體病人或帶菌動(dòng)物。它們是：廣東、廣西、福建、浙江、江西、湖南、貴州、云南、四川、江蘇、河南、河北、安徽、遼寧、陜西、湖北、山東、黑龍江、山西、內(nèi)蒙古、吉林、北京、上海、天津以及臺(tái)灣。其中以廣東、四川比較嚴(yán)重。隨著調(diào)查研究工作的不斷深入，一些新的疫區(qū)還將會(huì)不斷地被發(fā)現(xiàn)。
2.傳染源 鼠類和豬是兩個(gè)重要保菌帶菌宿主，它們可通過尿液長期排菌成為本病的主要傳染源。但它們的帶菌率、帶菌的菌群分布和傳染作用等方面，各地區(qū)可有很大差別。在鼠類中，就國內(nèi)資料分析看來，以黃胸鼠、溝鼠、黑線姬鼠、羅賽鼠、鼷鼠的帶菌率較高，所帶菌群亦多，分布較廣；其他鼠類則次之。在家畜中，我國以豬帶菌率最高，分布亦最廣，在作為宿主動(dòng)物這一點(diǎn)上比其它家畜占有重要地位，可能比鼠類還重要。其他家畜如牛、狗、羊等次之。此外，從貓、馬、梅花鹿和馬鬣蜥體內(nèi)也都分離出鉤端螺旋體，近年來我國不少地區(qū)從蛙類體內(nèi)分離出致病性鉤端螺旋體。用血清學(xué)檢查的方法說明，蛇、雞、鴨、鵝、兔、黃鼠狼、野貓、白面獸等動(dòng)物均有可能是鉤端螺旋體的儲(chǔ)存宿主。
鉤端螺旋體病患者及恢復(fù)期病人都可從尿中排菌，最近證實(shí)患鉤端螺旋體病后一年余的康復(fù)者尿中亦能分離出鉤端螺旋體，因此，在傳染源的意義上，應(yīng)該重視人類也是鉤端螺旋體的宿主這一問題。
3.傳染途徑 病原體通過皮膚、粘膜侵入人體，這是傳染本病的主要途徑。雖然曾有過被鼠咬傷后發(fā)病的報(bào)告，但人與宿主動(dòng)物直接接觸并不是傳染本病的主要方式。在多數(shù)情況下，人接觸被染有鉤端螺旋體的疫水是傳染本病的重要方式。與疫水接觸時(shí)間愈長，次數(shù)愈多，發(fā)病的機(jī)會(huì)也愈多。
此外，也有因洗濯患者污染衣物而感染得病的報(bào)告。在自然感染中，感染的局部并不出現(xiàn)炎癥性反應(yīng)。飲用污水或食了被鼠尿污染的食物也可能發(fā)病。
4.流行特征 在熱帶地區(qū)全年都可能有病例發(fā)生，國內(nèi)大部流行區(qū)主要于7～10月發(fā)病，其中8、9月為高峰。流行可有以下幾型：
5.易感性 鉤端螺旋體病患者多為農(nóng)民，也有在流行地區(qū)疫水中游泳或溝溪中洗澡、涉水而感染的其它職業(yè)的病例。值得指出的是，許多家畜是本病的儲(chǔ)存宿主，因此飼養(yǎng)員也是易感染者。從嬰兒到老年只要有機(jī)會(huì)接觸病源體都可能得病，之所以有好發(fā)年齡和性別上的差別，主要是由于受感染機(jī)會(huì)的多少所致。從外地進(jìn)入疫區(qū)的人員，由于缺乏免疫力，往往比本地人易感。
體征
癥狀
潛伏期2～28天，一般是10天左右。
1.早期 即鉤體血癥期，一般是起病后3天內(nèi)，有下列主要癥狀，體征。
(1)發(fā)熱：多數(shù)患者起病急驟，伴畏寒及寒戰(zhàn)，少數(shù)患者于發(fā)熱前一兩天可能有軟弱，乏力，發(fā)熱多為稽留型，部分患者為弛張熱，體溫39℃上下，熱程7天左右，亦可達(dá)10天，脈搏常增速。
(2)頭痛，身痛：頭痛有時(shí)很突出，直至恢復(fù)期仍訴頭昏，頭痛，全身肌肉酸痛明顯，有些患者頸部，膝，大腿，以至胸，腹，腰背肌都痛。
(3)全身乏力：特別是腿軟明顯，有時(shí)行動(dòng)困難或不能站立和下床活動(dòng)。
(4)眼結(jié)膜充血：在發(fā)病早期出現(xiàn)，以后迅速加重，重者全結(jié)膜除角膜周邊外，均明顯充血，整個(gè)結(jié)膜呈紅色或粉紅色，小血管交織成細(xì)網(wǎng)狀，有時(shí)有結(jié)膜下出血;但無分泌物，疼痛或畏光感，充血在熱退后仍持續(xù)存在。
(5)腓腸肌痛，壓痛：在發(fā)病第1天即可出現(xiàn)，輕者僅感小腿脹，壓之輕度痛，重者小腿痛劇烈，猶如刀割，不能走路，輕壓即痛，甚至拒按。
(6)淋巴結(jié)腫大：一般自發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，以腹股溝淋巴結(jié)多見，其次是腋窩淋巴群，一般為黃豆或蠶豆大，個(gè)別如鴿蛋大，表面多隆起，質(zhì)軟，有壓痛，但無紅腫，亦不化膿。
此外，本病早期還可能出現(xiàn)其他的癥狀和體征，如咽痛，咳嗽，咽部充血，扁桃體腫大，咽腭黏膜有小出血點(diǎn)，消化道出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹瀉等癥狀，個(gè)別病人也可出現(xiàn)溶血性貧血，中毒性精神癥狀或中毒性心肌炎癥狀。
以上所述早期鉤體血癥的癥狀和體征，是下述各主要臨床類型所共有的早期表現(xiàn)。
2.中期 癥狀明顯，主要為各器官損傷的表現(xiàn)，一般是起病后3～10天，按常見臨床類型分別敘述如下。
(1)鉤體血癥型：原稱“感冒傷寒型”，本型的臨床表現(xiàn)，是早期鉤體血癥的癥狀和體征的繼續(xù)，并無明顯器官損傷癥狀出現(xiàn)，為鉤體病的輕型，自然過程一般是5～10天 ，平均約7天，鉤體輕型病例體溫常在38.5℃以下，體征亦不明顯，基本上無出血傾向(個(gè)別可有鼻出血)，如一般“感冒”的癥狀群，部分較重病人，有較明顯出血傾向，可有皮膚瘀點(diǎn)，瘀斑，結(jié)膜出血，偶有腔道出血，亦有部分嚴(yán)重患者，原稱胃腸休克型患者，有不同程度的胃腸道癥狀，如惡心，嘔吐，腹瀉，里急后重，腹瀉每日一般10次以內(nèi)，以稀便或水樣便為主，少數(shù)黏液增多，但無膿血，不惡臭，量不多，少數(shù)解柏油樣或黑便，此時(shí)可伴有低血壓或嚴(yán)重休克表現(xiàn)，而鉤體病的典型體征反而不甚明顯。
(2)肺出血型：本型除初期的鉤體血癥癥狀群外，可出現(xiàn)多少不等的血痰或咯血，胸部X線片常顯示不同程度，不同范圍的出血點(diǎn)，小片或大片融合陰影，根據(jù)胸部X線片出血病變的深度和廣度，特別是有無急性呼吸，循環(huán)功能紊亂的表現(xiàn)，臨床上可分為肺普通出血型與肺彌漫性出血型，少數(shù)肺出血型有血痰，咯血與較明顯肺部X線片出血病變，但無明顯急性呼吸，循環(huán)功能紊亂者，實(shí)際上是一種中間過渡型，但臨床上一般宜作為肺彌漫性出血型前期對(duì)待。
①普通肺出血型：臨床表現(xiàn)與本病鉤體血癥型類似，僅伴有不同程度的血痰或咯血，胸部體征不顯，胸部X線片僅有輕度(點(diǎn)狀或紋影增加)病變，不再發(fā)展，但如治療不當(dāng)特別在發(fā)生雅-赫反應(yīng)后，可迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榉螐浡猿鲅汀?br />
②肺彌漫性出血型：原稱“肺大出血型”，肺出血缺氧，窒息是本型的特點(diǎn)，病人因肺彌漫性出血而伴發(fā)進(jìn)行性呼吸，心循環(huán)衰竭等缺氧，窒息的表現(xiàn)，雖咯血很少或不咯血，預(yù)后卻十分嚴(yán)重，由于鉤體病肺部損害可以是一種進(jìn)行性，廣泛的肺臟內(nèi)部的溢血，不一定都表現(xiàn)為大量咯血，故“肺彌漫性出血型”的名稱較“肺大出血型”應(yīng)更為恰當(dāng)。
肺彌漫性出血是近年無黃疸型鉤體病引起死亡的常見原因，臨床上來勢(shì)猛，發(fā)展快，但仍是在漸進(jìn)性變化的基礎(chǔ)上突然惡化的，本型多出現(xiàn)在近年未注射過鉤體菌苗的青少年，孕婦或其他易感人群，在病后2～5天，患者未很好休息或仍繼續(xù)參加強(qiáng)體力勞動(dòng)，就診前未用過有效的抗菌藥物，病后情緒過度緊張等，本型可分為三期：
A.先兆期：病人面色蒼白，個(gè)別可短期潮紅，心慌，煩躁逐漸加重，呼吸，心率進(jìn)行性增快，肺部逐漸出現(xiàn)呼吸音增粗，繼以干啰音或局限性濕啰音，有時(shí)吐血痰或咯血，X線胸片呈肺紋增多，散在性點(diǎn)片狀陰影或小片融合，
B.極期：若患者未得到及時(shí)有效的治療，先兆期患者在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)面色極度蒼白或青灰，唇發(fā)紺，心慌，煩躁迅速加重，呼吸，心率顯著增快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺滿布濕啰音，咯血顯著增多或連續(xù)不斷，少數(shù)患者亦可不咯血，X線胸片雙肺呈廣泛點(diǎn)片狀陰影或大片融合，
C.垂危期：若患者在近期仍未能及時(shí)有效地控制病情，可在1～3h或略長時(shí)間內(nèi)病情更為嚴(yán)重，表現(xiàn)極度煩躁不安，神志模糊，甚至昏迷，喉有痰鳴，呼吸不規(guī)則或明顯減慢，高度發(fā)紺;繼而口鼻涌出不凝的血性泡沫液體，心跳減慢，最后呼吸心跳停止，以上三個(gè)時(shí)期的演變，短則數(shù)小時(shí)，長則12～24h，有時(shí)三期不能截然分開，偶有暴發(fā)起病者，起病24h內(nèi)即迅速出現(xiàn)肺彌漫性出血，再過幾小時(shí)，即因搶救無效死亡，在黃疸出血型病例中，亦偶可發(fā)生肺彌漫性出血，多在黃疸出血高潮，一般不如無黃疸型的發(fā)展急劇兇險(xiǎn)，原因不明。
(3)黃疸出血型：此型原稱外耳病，近年國內(nèi)漸少見，早期主要為鉤體血癥癥狀群，但在病程4～8天，體溫開始下降時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸，出血和腎功能損害，一些重病例可因尿毒癥，大出血或因肝性腦病而死亡;一些輕病例，當(dāng)黃疸出現(xiàn)后，全身中毒癥狀逐漸減輕，于短期內(nèi)進(jìn)入恢復(fù)期。
①黃疸與肝損害：多數(shù)病例于發(fā)病后4～8天出現(xiàn)黃疸，亦有少數(shù)病例于發(fā)病后2天出現(xiàn)，黃疸逐漸加深，于病程10天左右達(dá)高峰，肝臟輕至中度腫大，觸痛伴肝區(qū)叩痛，部分患者有脾臟輕度腫大，黃疸深淺不一，持續(xù)7～10天后逐漸減輕，但膽紅素也可達(dá)400～600μmol/L或更高，可伴發(fā)皮膚瘙癢，相對(duì)緩脈，頑固性呃逆，一般說來，深度黃疸多數(shù)伴有明顯出血和腎衰竭，預(yù)后較差，肝衰竭國內(nèi)20世紀(jì)50年代報(bào)告約占本型死亡病例的10%～20%，深度黃疸患者，如無肝功能嚴(yán)重改變，同時(shí)也無明顯出血或腎臟損害者，預(yù)后較好。
②出血：常見有鼻出血，皮膚，黏膜瘀點(diǎn)，瘀斑，紫癜，咯血，尿血，陰道流血;嘔血，特別是消化道大出血常引起休克而死亡，少數(shù)患者可同時(shí)發(fā)生肺彌漫性出血或嚴(yán)重的腎上腺出血休克而致死。
③腎臟損害：黃疸出血型患者幾乎均并發(fā)腎功損害，且為本型死亡的重要原因，約占死亡病例的60%～70%，但腎損害輕重不一，輕者僅有少量尿蛋白，顯微鏡下血尿，少量白細(xì)胞，管型等，在鉤體血癥癥狀群后期即可出現(xiàn)，病程10天左右即趨于正常，重者發(fā)生腎功能不全，多在黃疸高峰時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為尿少，尿色深黃，尿中蛋白質(zhì)量多，有管型，顯微鏡或肉眼血尿，或發(fā)生無尿，常持續(xù)4～8天，有時(shí)可長達(dá)10天以上，血中非蛋白氮，尿素氮，肌酸酐增高，也多在病期10天左右達(dá)高峰，以后逐漸下降，有時(shí)腎功能不全可早在黃疸出血前即發(fā)生，隨黃疸加深而日趨嚴(yán)重，可發(fā)生酸中毒，尿毒癥，甚至昏迷。
(4)腎衰竭型：單純的腎衰竭型鉤體病極為少見，在鉤體病急性期出現(xiàn)少量蛋白尿，紅細(xì)胞，白細(xì)胞或管型是較普遍的現(xiàn)象，如蛋白尿，血尿與管型都極明顯，且有氮質(zhì)血癥，但無黃疸者，則稱為鉤體病的腎衰竭型，可出現(xiàn)少尿，無尿，尿毒癥，酸中毒，昏迷等臨床表現(xiàn)。
患者少尿或無尿常發(fā)生于病程的第1周內(nèi)，多發(fā)生于休克后，持續(xù)時(shí)間長短不等，長者可達(dá)10天或更長，短者僅1～2天，本型患者一般預(yù)后良好，多數(shù)患者通過少尿期，多尿期和恢復(fù)期而康復(fù)，不留后遺損害，少數(shù)重癥患者在少尿，無尿期可并發(fā)肺水腫，高鉀血癥，高磷低鈣血癥等，可因高鉀血癥，尿毒癥，酸中毒，昏迷致死，在多尿期可并發(fā)低鉀血癥，肺及泌尿道感染等。
(5)腦膜腦炎型：一般在鉤體病發(fā)病數(shù)日后，即出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，如嚴(yán)重頭痛，煩躁不安，嗜睡神志不清，譫妄，癱瘓等腦炎癥狀，重癥可有昏迷，抽搐，急性腦水腫，腦疝及呼吸衰竭等，腦脊液檢查壓力增高，蛋白質(zhì)增加，白細(xì)胞數(shù)一般在0.5×109/L以內(nèi)，以淋巴細(xì)胞為主，糖正；蚵杂袦p少，氯化物多正常，腦脊液分離出鉤體的陽性率較高，以腦膜炎癥狀群為主者稱腦膜炎型，病情較輕，預(yù)后較好，以腦炎或腦膜腦炎癥狀群為主者，稱腦炎型或腦膜腦炎型，一般病情較重，預(yù)后較差。
在鉤體病發(fā)展過程中，有時(shí)不能截然劃分上述各型，各型主要癥狀可相互轉(zhuǎn)化或同時(shí)存在，如肺彌漫性出血或腦膜炎癥狀也可在其他型出現(xiàn)。
3.后期
為恢復(fù)期或后發(fā)癥期，一般是起病10天以后，多數(shù)患者熱退后各種癥狀逐漸消失，趨于痊愈，少數(shù)患者退熱后約經(jīng)數(shù)日到3個(gè)月或更長些的時(shí)間內(nèi)，可再次出現(xiàn)癥狀，稱后發(fā)癥，較常見者有以下幾種。
(1)后發(fā)熱：急性期發(fā)熱經(jīng)治療或自然下降后，發(fā)熱再次出現(xiàn)，一般多于體溫下降正常1～5天后出現(xiàn)，大多在38℃左右，但不論是否用過青霉素治療，均可在1～3天內(nèi)退熱，約半數(shù)患者外周血可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，有時(shí)可伴有腦膜炎，虹膜睫狀體炎，脛前熱等，也可在青霉素持續(xù)治療中發(fā)生，與青霉素劑量，療程關(guān)系不大。
極個(gè)別患者，在起病18天左右，繼后發(fā)熱之后，出現(xiàn)第三次發(fā)熱，3～5天自然退去，后發(fā)熱主要與人體遲發(fā)超敏反應(yīng)有關(guān)，但也可能是短期復(fù)發(fā)。
(2)眼后發(fā)癥：眼后發(fā)癥在我國北方本病流行時(shí)常見，南方較少，這多與流行菌群有關(guān)，北方主要是波摩那群流行，但黃疸出血群亦可引起，眼后發(fā)癥多于急性期退熱后1周至1個(gè)月左右出現(xiàn)，可表現(xiàn)為鞏膜外層炎，球后視神經(jīng)炎，玻璃體渾濁，葡萄膜炎等，但以葡萄膜炎為常見。
①虹膜睫狀炎：表現(xiàn)為視力障礙，眼部疼痛，畏光，流淚等，檢查可見睫狀體充血，瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，房水渾濁，虹膜后粘連，睫狀部壓痛，玻璃體渾濁等。
②脈絡(luò)膜炎：以視力障礙為主，有時(shí)可感到眼前有黑點(diǎn)浮動(dòng)，或視覺中心暗點(diǎn)，檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈充盈，視網(wǎng)膜水腫和有滲出物，視盤充血及邊界模糊，玻璃體渾濁等。
③葡萄膜炎：兼有虹膜睫狀體炎和脈絡(luò)膜炎的表現(xiàn)，大多病情較重，遷延時(shí)久，視力常有嚴(yán)重障礙，可降到0.1以下，瞳孔不易擴(kuò)大，玻璃體渾濁亦較重，因而檢查眼底相當(dāng)困難。
以上各種眼后發(fā)癥，需與其他原因引起的眼病相鑒別，一般預(yù)后較好，個(gè)別可有后遺癥。
(3)閉塞性腦動(dòng)脈炎：鉤體病中，神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥較少見，但近年來似有增多趨勢(shì)，鉤體病急性期熱退后半個(gè)月至5個(gè)月，甚至長達(dá)9個(gè)月，可發(fā)生腦內(nèi)動(dòng)脈炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血，脊髓炎，外周神經(jīng)炎，精神異常等，其中以閉塞性腦動(dòng)脈炎較突出，本后發(fā)癥以波摩那型為主，患者以兒童較多，但亦有青壯年，有時(shí)可無急性期癥狀，臨床表現(xiàn)有突然出現(xiàn)偏癱，失語或發(fā)作性反復(fù)短暫性肢體癱瘓等，腦血管造影證實(shí)有頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段和大腦前中動(dòng)脈近端的狹窄，多數(shù)在基底節(jié)部有一特異的血管網(wǎng)，患者檢測(cè)鉤體血清凝集或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)均呈陽性。
可根據(jù)流行情況，臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)等作出診斷。
1.流行病學(xué)史 在本病的流行地區(qū)，流行季節(jié)，易感人群中在2～21天內(nèi)有接觸疫水史，或者接觸病畜史。
2.臨床表現(xiàn) 各型早期有明顯或比較明顯的寒戰(zhàn)，發(fā)熱，酸痛，全身軟，眼紅，腿痛，淋巴結(jié)腫大等中毒癥狀，同時(shí)發(fā)生血痰或咯血，鉤體病的診斷就比較明確，其他各型，各后發(fā)癥的診斷，也應(yīng)在比較典型的鉤體血癥癥狀，體征的基礎(chǔ)上，結(jié)合各型的特異癥狀群，作出相應(yīng)的臨床診斷。
3.檢驗(yàn)方面 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞正常或偏高，血沉偏高，尤以黃疸出血型更高，在病程較早即可尿中出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)，紅，白細(xì)胞，管型，血，腦脊液或尿培養(yǎng)，或接種幼齡豚鼠，金黃地鼠呈陽性，血清抗體測(cè)定如顯凝，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，間接血凝可呈陽性。
鉤體病的診斷還應(yīng)特別注意重型病例的早期診斷，如黃疸出血型，除黃疸及出血傾向外，應(yīng)注意其同時(shí)早期發(fā)生的腎臟損害，而對(duì)肺出血型，除血痰，咯血外，應(yīng)注意特征性的進(jìn)行性發(fā)展的呼吸與循環(huán)功能障礙。
治療方法
中醫(yī)治療方法
1.清熱解毒貫穿始終
本病有時(shí)令外邪所引起, 毒從邪來, 熱由毒生,熱毒為患, 為本病致病的重要因素。因此治療不論衛(wèi)分之解表, 或氣分之清氣, 或營血之清營涼血, 均應(yīng)以解毒為主。常用銀翹解毒散、 清瘟敗毒飲或黃連解毒湯與犀角地黃湯合方加減, 清熱解毒為主,往往多能奏效。
2.顧護(hù)陰津
本病系濕熱之證, 往往傷陰耗液而致陰津受損,陽絡(luò)無所顧護(hù), 外溢而出血。因而治療上除有熱解毒外, 養(yǎng)陰、 涼血、 止血不可忽視,可在清熱、 解毒、 涼血方中加入養(yǎng)陰之品, 如犀角地黃湯加用大劑生脈散或增液湯, 再加側(cè)柏葉、 白茅根、 鮮藕節(jié)、 三七等涼血止血活血之品, 則解郁熱,涼血解毒固脫止血之力更彰。
3.利濕除黃,醒腦開竅
本病多兼濕, 濕熱熏蒸, 發(fā)為黃疸, 甚則濕熱蒙閉清竅, 出現(xiàn) “疫黃” 、 “暑痙” 之證, 故在用清熱解毒的同時(shí), 還需佐以清利濕熱、 泄熱開竅之法。前者可用黃連解毒湯與茵陳五苓散合用, 后者可用犀角地黃湯與安宮牛黃丸、至寶丹合用。滋膩之品有礙除濕, 應(yīng)慎用。
4.通利腑氣
臨床上常見郁熱內(nèi)陷, 或濕熱郁阻, 或熱毒內(nèi)伏, 致使肺氣不宣,通調(diào)失職, 膀胱氣化不利,以致尿少, 尿閉, 治宜清熱解毒, 活血化瘀, 通利腑氣, 可用大劑清瘟敗毒飲加大承氣湯合用, 急下存陰,陰津得復(fù), 小溲方得自利。
西醫(yī)治療方法
(一)治療
對(duì)鉤體病各型均應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)“三早、一就地”，也就是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療、并不宜長途轉(zhuǎn)送患者而就地治療。
1.一般治療 強(qiáng)調(diào)早期臥床休息，給予易消化飲食，保持體液與電解質(zhì)的平衡，如體溫過高，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行物理降溫至38℃左右。在患者家中、門診或入院24h內(nèi)特別在6～24h內(nèi)密切觀察病情，警惕青霉素治療后的雅-赫反應(yīng)與肺彌漫性出血的出現(xiàn)；颊吣驊(yīng)采用石灰、含氯石灰等消毒處理。
2.早期及鉤體血癥型的治療
(1)抗菌藥物：青霉素國外常用大劑量，國內(nèi)多用首次肌內(nèi)注射40萬U，以后每6～8h再用同等劑量重復(fù)，直到體溫下降2天后,或治療共7天，兒童量酌減[5萬U/(kgd)]。發(fā)病急驟、中毒癥狀特重者，可給160萬～240萬U/d，分4～6次肌內(nèi)注射。為了預(yù)防發(fā)生雅-赫反應(yīng)，可在應(yīng)用首劑青霉素肌內(nèi)注射的同時(shí)或稍前用氫化可的松200～500mg，用5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注或以不稀釋液緩慢靜脈注射。青霉素過敏者，可改用慶大霉素，16萬～24萬U/d，肌內(nèi)注射。也可采用四環(huán)素0.5g/次，4 次/d，口服，7天，或多西環(huán)素0.1g/次，2次/d，口服，7天。
青霉素治療后的雅-赫反應(yīng)，一般是在注射首劑青霉素0.5～4h，多數(shù)在2h內(nèi)突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、身痛、脈速、呼吸快等，比原有癥狀更重，或體溫驟降，出現(xiàn)低血壓、休克、冷厥等。反應(yīng)一般在30 min至1h即消失。少數(shù)患者可誘發(fā)肺彌漫性出血，應(yīng)立即加強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑如哌替啶或氯丙嗪、異丙嗪合劑，氫化可的松200～300mg緩慢靜脈注射或靜脈滴注，必要時(shí)還可采用物理降溫，嚴(yán)格控制輸液速度，糾正酸中毒，必要時(shí)可輔以強(qiáng)心。
(2)鎮(zhèn)靜藥物：對(duì)一般鉤體患者，均宜首先肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1～0.2g或異丙嗪、氯丙嗪25～50mg或口服地西泮5mg以控制躁動(dòng)，有助于防止肺彌漫性出血等重癥的發(fā)生。 (3)腎上腺皮質(zhì)激素：如發(fā)病特急，體溫超過40℃，或有其他嚴(yán)重感染中毒性表現(xiàn)如煩躁不安、神志淡漠、呼吸脈搏偏快、血壓偏低等則可能是肺彌漫性出血的前兆？勺们橛脷浠傻乃200～500mg加入5%葡萄糖注射液100～200ml靜脈滴注，20～30滴/min。病情緊急時(shí)可靜脈緩慢直接推注，并視病情變化重復(fù)使用。
3.肺彌漫性出血型的治療
(1)抗菌藥物：首選青霉素，首劑40萬U肌內(nèi)注射，以后根據(jù)病情給藥。先兆期患者，40萬U/8h，肌內(nèi)注射;極期(出血期)或垂危期患者首劑后40萬U/4h，肌內(nèi)注射，連續(xù)3次，以后每6～8小時(shí)40萬U，肌內(nèi)注射。體溫正常、病情穩(wěn)定后酌情減量，直到血痰、音消失超過7天，雖有低熱，仍可停藥。對(duì)垂危期患者亦可用青霉素首次40萬U，靜脈緩注，以后24h內(nèi)每4～6小時(shí)1次，肌內(nèi)注射，待病情好轉(zhuǎn)后，仍改為每6～8小時(shí)1次，肌內(nèi)注射。國外對(duì)鉤體器官損害期患者用大劑量青霉素治療，達(dá)320萬～640萬U/d，且未發(fā)現(xiàn)雅-赫反應(yīng)。推測(cè)除患者病情可能較輕外，與給藥途徑為靜脈持續(xù)滴注，量雖然很大，但單位時(shí)間進(jìn)入體內(nèi)的并不多。此種給藥方式值得在國內(nèi)試用、觀察。
(2)鎮(zhèn)靜藥物：應(yīng)保持患者完全安靜，避免一切不必要的檢查和搬動(dòng)。鎮(zhèn)靜劑的選擇、劑量、用法，應(yīng)根據(jù)病情決定。對(duì)先兆期患者采用異丙嗪、氯丙嗪各25～50mg，肌內(nèi)注射，0.5～1h仍不能達(dá)到有效鎮(zhèn)靜者，可再用1次，如仍無效，可用10%水合氯醛20～30ml灌腸，直至較好的鎮(zhèn)靜。如效果仍不滿意，可在糾正缺氧及水鹽代謝紊亂的同時(shí)，用哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射。病情穩(wěn)定24h后可停止應(yīng)用。對(duì)垂危期患者，因多有不同程度的呼吸衰竭，使用大劑量哌替啶和氯丙嗪應(yīng)特別謹(jǐn)慎，此時(shí)極度煩躁者可選用異丙嗪50mg肌內(nèi)注射或10%水合氯醛30ml灌腸。
(3)腎上腺皮質(zhì)激素：主要用氫化可的松，對(duì)因缺氧引起的腦水腫的病例，可加用地塞米松10～20mg靜脈注射。氫化可的松成人總劑量一般為400～600mg/d靜脈滴注，個(gè)別毒血癥特別嚴(yán)重者，可達(dá)1000～2000mg/d，劑量大小應(yīng)根據(jù)起病早晚與病情決定。對(duì)先兆期患者，病情不太嚴(yán)重者，用200～500mg /d即可。對(duì)極期患者首劑500mg加入5%葡萄糖注射液100ml，靜脈滴注，對(duì)垂危期患者可用琥珀酸鈉氫化可的松500mg靜脈緩慢注射，必要時(shí)，直至病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)以后，酌情減量，稀釋靜脈滴注。
(4)輸液：應(yīng)酌情靜脈輸液。但輸液速度在病情嚴(yán)重的患者不宜過快，特別是對(duì)肺彌漫型出血患者伴發(fā)低血壓時(shí)，一般為20滴/min左右。如對(duì)此種病例采用一般常規(guī)擴(kuò)容補(bǔ)液以提高血壓，？裳杆僬T發(fā)肺彌漫性出血的嚴(yán)重后果。若確定為合并感染中毒性休克，可在嚴(yán)密觀察下適當(dāng)加快輸液速度。
(5)強(qiáng)心藥物：如有第一心音減弱、奔馬律、心臟擴(kuò)大，或有竇性心動(dòng)過速，心率>120次/min，或其他快速室上性心律者，可采用毒毛花苷K0.25mg加入10%葡萄糖注射液10ml由緩慢靜脈注射或靜脈滴注;必要時(shí)3～4h后可重復(fù)應(yīng)用0.125～0.25mg,1次，24h用量不超過1mg。其他如去乙酰毛花苷亦可選用。
經(jīng)上述治療2～4h后，若患者仍高熱、煩躁不安、脈搏有力，可用30%溫乙醇全身擦浴，使皮膚發(fā)紅，反復(fù)數(shù)次，直至病情穩(wěn)定，體溫下降到38℃左右后停止。對(duì)經(jīng)搶救后肺部音已減少或消失而缺氧無改善者，多有陳舊黏液血痰梗阻呼吸道，可用中西藥物氣熏，強(qiáng)力化痰、祛痰。極個(gè)別患者，經(jīng)口鼻不斷涌血阻礙呼吸，一般吸氧無效時(shí)，近年有報(bào)道經(jīng)氣管切開后用呼吸器呼氣末加壓給氧，自氣管內(nèi)直接吸出積血并連續(xù)輸新鮮血、血小板等，因而得以脫險(xiǎn)的病例。國內(nèi)左鵬鷗采用較大劑量山莨菪堿治療本型患者5例。方法為10mg/15min靜脈注 射，1～4h好轉(zhuǎn)后改10mg/1～2h，靜脈滴注。一般12h后即顯著好轉(zhuǎn)，5例痊愈，每例用山莨菪堿總量50～140mg。肺彌漫性出血型病情較重，但如在先兆期或極期處理恰當(dāng)，患者反應(yīng)較好則病情常在2～4h開始穩(wěn)定，6～12h逐漸進(jìn)步，24h后一般即脫離危險(xiǎn)，且恢復(fù)后常不留任何后遺癥。
4.黃疸出血型的治療 對(duì)輕、中度患者，在抗菌療法的基礎(chǔ)上，適當(dāng)對(duì)癥治療即可，對(duì)重癥患者，應(yīng)加強(qiáng)下述療法。
(1)出血處理：維生素K110～20mg靜脈滴注，或維生素K3 8mg/次，2次/d，肌內(nèi)注射。同時(shí)可用大劑量維生素C3～5g，1次/d，靜脈滴注，亦可用云南白藥及其他止血?jiǎng)。出血?yán)重或有失血性休克者，爭取多次少量輸新鮮血，靜脈適量輸液，補(bǔ)充血容量。
(2)精心護(hù)理：患者應(yīng)臥床休息，記錄出入量，給予易消化飲食，胃腸道出血者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，昏迷患者應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，勤翻身，保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡及繼發(fā)性感染，給予鼻飼，保證充足的營養(yǎng)等。
(3)保護(hù)肝臟：可適當(dāng)?shù)膽?yīng)用保護(hù)肝細(xì)胞的藥物，如多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù))、硫前列酮(前列腺素E)等細(xì)胞膜保護(hù)劑。亦可給予抑制肝臟炎癥的藥物，如復(fù)方甘草酸等降酶退黃藥物。同時(shí)預(yù)防和糾正肝性腦病。 (4)保護(hù)腎臟：參閱腎衰竭型的治療。
5.腎衰竭型的治療 對(duì)輕癥患者，在抗菌療法的基礎(chǔ)上，適當(dāng)對(duì)癥治療，腎臟損害大多可自行恢復(fù)。對(duì)重癥患者，需進(jìn)行透析治療，并注意水電解質(zhì)平衡。
6.腦膜腦炎型的治療 除青霉素劑量宜偏大、療程宜偏長外，可配合中醫(yī)中藥處理。中醫(yī)稱“暑痙型”，是暑熱之邪亢盛，深入營分，熱極風(fēng)動(dòng)。方藥為清營湯加減，另服紫雪丹或安宮牛黃丸。
7.后發(fā)癥的治療 后發(fā)熱、反應(yīng)性腦膜炎等后發(fā)癥，一般僅采取對(duì)癥治療，短期即可緩解。必要時(shí)，可短期加用腎上腺皮質(zhì)激素，則恢復(fù)更快。
(1)眼后發(fā)癥的治療：擴(kuò)瞳，用1%阿托品溶液滴眼一至數(shù)次。如瞳孔不能充分?jǐn)U大或虹膜后粘連未能拉開，則可用10%去氧腎上腺素溶液滴眼，1%去氧腎上腺素結(jié)膜下注射或用強(qiáng)力擴(kuò)瞳劑(1%阿托品，4%可卡因，0.1%腎上腺素各0.1m1)結(jié)膜下注射等，使瞳孔擴(kuò)大至最大限度，將已形成的虹膜后粘連盡可能拉開。瞳孔擴(kuò)大后以1%阿托品點(diǎn)眼1～3次/d，保持至痊愈后數(shù)日到2周。眼部熱敷，20min/次，2～4次/d，局部應(yīng)用可的松滴眼或結(jié)膜下注射。重癥患者可用腎上腺皮質(zhì)激素內(nèi)服或促腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注。其他可用1%～2%乙基嗎啡(狄奧寧)滴眼劑滴眼，內(nèi)服水楊酸鈉。對(duì)后部葡萄膜炎可用煙酸、妥拉唑林、山莨菪堿、碳酸氫鈉靜脈滴注等，以及維生素B1、維生素B2等；謴(fù)期內(nèi)服碘化鉀合劑。重癥患者當(dāng)其他治療無效時(shí)，可考慮應(yīng)用免疫抑制劑。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥的治療：早期應(yīng)用大劑量青霉素，并給與腎上腺皮質(zhì)激素。如有癱瘓，可給針炙、推拿治療？诜S生素B1、B6、B12及血管擴(kuò)張藥，亦可選用中藥治療。早期治療，患者多能恢復(fù)。晚期開始治療者，可能遺留不同程度的后遺癥。
飲食保健
食療方(資料僅供參考，具體請(qǐng)?jiān)儐栣t(yī)生)
藥物：鮮茅根250克。
用法：水煎，每日服3次，每日l劑。
藥物：千里光全草50克。
用法：水煎，每日l劑，分兩次服用。
飲食宜清淡，多吃富含維生素的食物，如水果蔬菜，多飲水。
忌厚味辛辣之品，煙酒類。
預(yù)防護(hù)理
(一)消滅和管理傳染源
開展滅鼠保糧滅鼠防病群眾運(yùn)動(dòng)。疫區(qū)內(nèi)應(yīng)滅鼠，管理好豬、犬、羊、牛等家畜，加強(qiáng)動(dòng)物宿主的檢疫工作。發(fā)現(xiàn)病人及時(shí)隔離進(jìn)行檢查治療，并對(duì)排泄物如尿、痰和病人的血、腦脊液等進(jìn)行消毒。
(二)切斷傳染途徑
保護(hù)水源和食物，防止鼠和病畜尿污染。應(yīng)對(duì)流行區(qū)的水稻田、池溏、溝溪、積水坑及準(zhǔn)備開荒的地區(qū)進(jìn)行調(diào)查，因地制宜地結(jié)合水利建設(shè)對(duì)疫源地進(jìn)行改造;加強(qiáng)疫水管理、糞便管理、修建廁所和改良豬圈、不讓畜糞、畜尿進(jìn)行附近池溏、稻田和積水中;對(duì)污染的水源、積水可用漂白粉及其他有效藥物進(jìn)行噴灑消毒; 收割水稻前放干田水，或放農(nóng)藥處理;管理好飲食，防止帶菌鼠的排泄物污染食品。
(三)保護(hù)易感人群在流行地區(qū)和流行季節(jié)避免在疫水中游泳、嬉水、涉水。加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)、皮膚涂布防護(hù)藥。盡量穿長統(tǒng)靴和戴膠皮手套，并防止皮膚破損、減少感染機(jī)會(huì)。
(四)藥物預(yù)防 疫區(qū)居民、部隊(duì)及參加收割、防洪、排澇可能與疫水接觸的人員，盡可能提前1個(gè)月接種與本地區(qū)流行菌型相同的鉤體多價(jià)菌苗。每年2次，間隔7天。劑量成人第1次1ml，第二次2ml。全程注射后人體產(chǎn)生的免疫力可持續(xù)1年左右。以后每年仍需同樣注射。有心、腎疾患、結(jié)核病及發(fā)熱患者不予注射。
病理病因
鉤體病的病原體為致病性鉤體，鉤體屬中分為兩個(gè)種，一為問號(hào)狀鉤體(L.interrogans)，即寄生性(致病性)鉤體;另一種是雙曲鉤體(L.biflexa)，即腐生性(非致病性)鉤體，問號(hào)狀鉤體能在人或動(dòng)物體內(nèi)寄生，并可引起人或動(dòng)物患鉤體病，雙曲鉤體多營自由生活，在自然界分布廣泛，尤以水中為多，因此又稱水生株或腐物寄生株，另一種鉤體科中的細(xì)螺旋體屬所包括的伊尼利螺旋體(Leptonema illini)與短小螺旋體(Leptonema parva)，與鉤體形態(tài)相似但不致病。
鉤體在形態(tài)學(xué)上具有特殊的外形及特殊的結(jié)構(gòu)，菌體非常纖細(xì)，螺旋盤繞細(xì)致，規(guī)則而緊密，一般長約6～10μm，有12～24個(gè)螺旋，直徑0.1～0.2μm，在靠近菌體的一端或兩端常彎曲成鉤狀，在暗視野顯微鏡下，鉤體沿長軸作快速旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，可通過0.1～0.45μm微孔，因鉤體革蘭染色陰性，不易被苯胺類染料著色，故常用鍍銀染色法來檢查組織中存在的鉤體，在電鏡下觀察，鉤體的基本結(jié)構(gòu)是由圓柱形菌體，細(xì)長軸絲和透明外膜所組成，圓柱形菌體為一外具細(xì)胞壁，內(nèi)充滿原生質(zhì)的螺旋狀結(jié)構(gòu)，軸絲有2條，細(xì)而彎曲，直徑20～34μm，與圓柱體互相纏繞，其末端嵌入圓柱形菌體末端，稱終端結(jié)與插盤，軸絲是一種細(xì)菌鞭毛相似的運(yùn)動(dòng)器官，其沖動(dòng)來自終端結(jié)與插盤，圓柱形菌體與軸絲的外面，包以一層薄而透明的外膜，外膜具有抗原活性，與相應(yīng)抗體能產(chǎn)生凝集現(xiàn)象，外膜具有免疫原性，將外膜免疫動(dòng)物，能抵抗強(qiáng)毒株的攻擊而獲得保護(hù)(圖1)。
鉤體在培養(yǎng)特性上為需氧菌，常用含兔血清的柯氏(Korthof)培養(yǎng)基，pH7.2左右，溫度28～30℃進(jìn)行培養(yǎng)，本菌生長繁殖緩慢，一般需1周左右，如采用動(dòng)物接種，可明顯提高分離鉤體的陽性率，鉤體對(duì)酸性及堿性環(huán)境都較敏感，在pH 7.0～7.5之間最適宜生長，鉤體對(duì)外界理化因素的抵抗力比細(xì)菌弱，在無雜菌污染的中性自來水中，可存活40 天;在潮濕而酸堿度適宜的土壤中，則可生存達(dá)3個(gè)月，對(duì)常用的各種消毒劑均無抵抗力，極易被稀鹽酸，甲酚皂溶液，苯酚，70%乙醇及肥皂所殺死，對(duì)干燥也很敏感。
鉤體的抗原結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，一般可通過血清學(xué)方法，將具有相關(guān)抗原結(jié)構(gòu)的鉤體劃分為同一血清群(serogroup)，而將抗原結(jié)構(gòu)上一致的菌株稱為同一血清型(serotype)，國際權(quán)威機(jī)構(gòu)新近公布全世界已有23個(gè)血清群，223個(gè)血清型，新型仍在不斷發(fā)現(xiàn)。
我國目前常見的鉤體有1979年北京藥品生物制品檢定所對(duì)全國鉤體菌株進(jìn)行型別鑒定的參考標(biāo)本株13個(gè)血清群，15個(gè)血清型，現(xiàn)已證實(shí)有18群70型，為世界上鉤體群型存在最多的國家之一，問號(hào)狀鉤體抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜，群型間交叉反應(yīng)明顯，傳統(tǒng)的雙向交叉吸收凝集反應(yīng)存在許多技術(shù)困難和不足之處，新近的單克隆抗體技術(shù)與限制性核酸內(nèi)切酶分析法對(duì)弄清問號(hào)狀鉤體分類學(xué)很有幫助，而近年應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)對(duì)鉤體的DNA進(jìn)行同源性測(cè)定分析，并將其分為17個(gè)基因種，不同血清型別鉤體對(duì)人的致病性有所不同，很多實(shí)驗(yàn)材料說明，某些致病菌型在體內(nèi)外，特別是在體內(nèi)可產(chǎn)生鉤體代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素樣物質(zhì)，溶血素，細(xì)胞毒性因子或細(xì)胞致病作用物質(zhì)等。
疾病診斷
本病臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，因而早期診斷較困難，容易漏診，誤診，臨床確診需要有陽性的病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果，而這些特異性檢查往往又需時(shí)日，所以為了作好診斷，必須結(jié)合流行病學(xué)特點(diǎn)，早期的臨床特點(diǎn)及化驗(yàn)等三方面進(jìn)行綜合分析，并與其他疾病鑒別。
(一)發(fā)熱應(yīng)與其他急性發(fā)熱性疾病鑒別的有：傷寒，流感，上感，瘧疾，急性血吸蟲病，恙蟲病，肺炎，流行性出血熱，敗血癥等，除依靠臨床特點(diǎn)外，流行病學(xué)病史，蛋白尿以及氮質(zhì)血癥的出現(xiàn)，往往對(duì)鑒別診斷提供重要的線索。
(二)黃疸應(yīng)與黃疸型肝炎鑒別，肝炎是以食欲不振等消化道癥狀為顯著，無眼結(jié)合膜充血和腓腸肌壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正；驕p低，肝功能ALT，AST明顯異常，CPK不增高，流行病學(xué)史和血清學(xué)試驗(yàn)可資鑒別。
(三)腎炎有腎臟損害而無黃疸的鉤體病患者需與腎炎相鑒別，鉤體病具有急性傳染性熱性發(fā)病過程，有結(jié)合膜充血，肌痛明顯，血壓多正常，無浮腫。
(四)肌痛應(yīng)與急性風(fēng)濕熱相鑒別，急性風(fēng)濕熱的疼痛多分游走性的關(guān)節(jié)疼痛，而鉤體病的肌痛以腓腸肌為基。
(五)出血或咯血出血可與上消化道出血，血尿，白血病，血小板減少及再生不良性貧血等疾病鑒別，可通過周圍血象及骨髓檢查，GI檢查等手段與出血性疾病相鑒別，咯血應(yīng)與肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，腫瘤等疾病鑒別，通過肺部X線攝片或CT等檢查加以區(qū)分。
(六)腦膜腦炎腦膜腦炎型鉤體病與流行性乙型腦炎都在夏秋季流行，都無疫水接觸史，亦無全身酸痛，腓腸肌壓痛，結(jié)膜充血及淋巴結(jié)腫大等，乙型腦炎病情兇險(xiǎn)，抽搐，昏迷等腦部癥狀比鉤體病明顯，尿常規(guī)，肝功能多正常。
鑒別診斷
1）發(fā)熱 與其它急性發(fā)熱性疾患鑒別的有：流感、上呼吸道感染、傷寒、瘧疾、急性血吸蟲病、恙蟲病、肺炎、流行性出血熱等。除依靠臨床特點(diǎn)外，流行病學(xué)史往往對(duì)鑒別診斷提供線索，尿檢查的不正常結(jié)果以及氮血癥的出現(xiàn)對(duì)鑒別診斷常可提供重要依據(jù)。
2）黃疸應(yīng)與黃疸型肝炎鑒別。一般情況下黃疸型肝炎起病緩慢，體溫正；騼H有低熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多偏低或正常，血沉不增快，而本病則相反。至于阻塞性黃疸，一般無急性傳染性熱性疾病的發(fā)病經(jīng)過，不難加以鑒別。在與黃疸性疾患鑒別時(shí)，尿常規(guī)以及血非蛋白氮檢查往往有助。本病的黃疸患者多伴有腎臟改變，而其它黃疸患者則較少有。
3）腎炎有腎損害而無黃疸的鉤端螺旋體病患者需與腎炎相鑒別。其鑒別要點(diǎn)為本病具有急性傳染性熱性發(fā)病過程，有結(jié)膜充血征，肌疼明顯，血壓一般正常，無浮腫等。
4）肌疼有時(shí)需與急性風(fēng)濕熱相鑒別。急性風(fēng)濕熱的疼痛多為游走性，并在關(guān)節(jié)附近明顯，而本病則以肌痛為主，且以腓腸肌為著。
5）出血從周圍血象及骨髓細(xì)胞檢查可以與出血性血液病如白血病、血小板減少性紫瘢及再生不良性貧血鑒別。其它出血性敗血癥病程一般較兇險(xiǎn)，死亡率高，從流行病學(xué)可加以鑒別。
6）腦膜腦炎腦膜腦炎型鉤端螺旋體病與流行性乙型腦炎都在夏、秋季流行，？苫煜。乙型腦炎多見于兒童，病情較兇險(xiǎn)，抽搐、昏迷等腦癥狀一般比本病明顯，無明顯結(jié)膜充血及腓腸肌壓疼等體征。白細(xì)胞總數(shù)較高，尿檢查多無改變，無接觸疫水歷史。
檢查方法
1.常規(guī)檢查 血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞輕度增高或正常，黃疸出血型常增高，白細(xì)胞總數(shù)>20×109/L或<4×109/L者少見，血沉常持續(xù)增高，黃疸出血型更顯著，早期尿內(nèi)可有少量蛋白，紅，白細(xì)胞及管型，這些改變?cè)?0%左右的患者中出現(xiàn)。
2.病原體檢查
(1)鉤體的直接檢查：
①暗視野顯微鏡檢查：鉤體不易著色，而未經(jīng)染色的標(biāo)本鉤體在光學(xué)顯微鏡下通常難以看清，用暗視野顯微鏡，可以清楚地看到鉤體典型特征的形態(tài)和運(yùn)動(dòng)方式，通常用以檢查體液或組織中的鉤體，可以提供快速診斷的結(jié)果，但是，由于鉤體在血液或組織中濃度過低(≤2×104條/ml)而不易檢查出來，特別是對(duì)人的自然感染，另一方面由于檢驗(yàn)者經(jīng)驗(yàn)不足，很容易將其他成分如纖維蛋白絲誤認(rèn)為鉤體，一般在基層不宜推廣，但適用于實(shí)驗(yàn)感染動(dòng)物的檢查，
②染色直接鏡檢：有鍍銀法，復(fù)紅亞甲藍(lán)染色法與吉姆薩染色法。
(2)鉤體的分離培養(yǎng)：在鉤體病早期，即發(fā)病1周內(nèi)在外周血及腦脊液中，有相當(dāng)多的鉤體出現(xiàn)，因而在此期采血接種于含兔血清的科索夫(Korthof)或弗勒喬(Fletcher)半固體培養(yǎng)基內(nèi)，可緩慢生長，一般在1周以上，陽性率達(dá)30%～50%，如已用過青霉素類藥物，培養(yǎng)基中可加入青霉素酶，如在培養(yǎng)基中加入氟尿嘧啶(5-FU)，可選擇性地抑制或殺滅雜菌，純化培養(yǎng)，但對(duì)鉤體的繁殖也可受到輕度的抑制，尿培養(yǎng)可在病程晚期呈陽性。
(3)動(dòng)物接種：常用幼齡豚鼠或金地鼠腹腔內(nèi)注射接種，一般不作常規(guī)應(yīng)用。
3.血清學(xué)試驗(yàn) 發(fā)病1周后，血液中出現(xiàn)特異性抗體，可應(yīng)用血清學(xué)試驗(yàn)測(cè)定。
(1)顯微鏡凝集試驗(yàn)(microscopic agglutination test，MAT)：顯微鏡凝集試驗(yàn)簡稱顯凝試驗(yàn)，此試驗(yàn)是應(yīng)用活標(biāo)準(zhǔn)菌株作抗原，與可疑患者血清混合，在顯微鏡下觀察結(jié)果，如有特異性抗體存在，即可見到凝集現(xiàn)象，一次血清效價(jià)到達(dá)或超過1/400，或早，晚期兩份血清比較，增加4倍者即有診斷意義，此法是目前使用最廣泛的鉤體血清學(xué)方法之一，既可用于診斷患者，亦可用標(biāo)準(zhǔn)抗血清作鉤體菌株鑒定。
(2)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：國內(nèi)報(bào)告采用此法檢測(cè)鉤體病血清特異性抗體與顯凝試驗(yàn)相比，其靈敏性與特異性均較常用的顯凝試驗(yàn)為高，但仍無法用于早期診斷。
(3)間接紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)：此法是從鉤體菌體中提取一種抗原成分，將其吸附于人“O”型紅細(xì)胞表面，使紅細(xì)胞致敏，如遇同屬抗體，則發(fā)生紅細(xì)胞凝集現(xiàn)象，故稱間接紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)，本試驗(yàn)具屬特異性而無群成型的特異性，較顯凝試驗(yàn)陽性出現(xiàn)早，操作簡便，不需特殊設(shè)備條件，適合基層推廣應(yīng)用。
(4)間接紅細(xì)胞溶解試驗(yàn)：國外常用作鉤體病診斷方法，當(dāng)新鮮綿羊紅細(xì)胞用鉤體抗原物質(zhì)致敏后，在補(bǔ)體存在的條件下與含有抗體的血清混合時(shí)發(fā)生溶血，其靈敏性較間接紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)為高。
(5)間接熒光抗體法：此法是先將標(biāo)準(zhǔn)鉤體菌株作成涂片，然后將可疑患者的血清滴在有菌的玻片處，經(jīng)洗滌，如患者血清中具有抗體，抗原抗體結(jié)合起來，再用抗人球蛋白熒光抗體與此復(fù)合物結(jié)合，發(fā)生熒光，即為陽性，此法無型特異性。
(6)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。
以上各種方法都是應(yīng)用特異性抗原來測(cè)患者體內(nèi)的特異性抗體，至于應(yīng)用特異性抗體來測(cè)定體內(nèi)抗原作為疾病的早期快速診斷的方法近年已有相當(dāng)?shù)倪M(jìn)展，特別是單克隆制備技術(shù)的應(yīng)用使診斷早期鉤體血癥中數(shù)量不多的鉤體成為可能，隨著分子生物學(xué)的技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用，鉤體DNA探針已制備成功，并已成功建立了聚合酶鏈反應(yīng)方法早期診斷鉤體病，但這些方法要用于臨床，均有待進(jìn)一步改進(jìn)和完善。
4.肺部X線攝片：輕度者可見肺紋理模糊的網(wǎng)狀陰影，或肺紋理紊亂，或顯著肺紋理增粗，常達(dá)肺野最外緣，病變范圍廣泛，中度者肺影像呈小點(diǎn)狀或雪花小片狀，密度低，邊界模糊，部分病灶可融合成1.5～2cm大小的片狀陰影，一般是分散，也可局限在某一區(qū)域，重度者在上述點(diǎn)狀或雪花小片陰影基礎(chǔ)上，出現(xiàn)大塊融合，可占肺一葉或多葉，單側(cè)或雙側(cè)的大部分，多居于中下肺野，肺尖受累者少，影像為大塊云霧狀密度較高的陰影，但仍有殘留氣泡形成的透明區(qū)夾雜其中，與一般肺炎的均勻?qū)嵶冴幱跋裼兴煌?br />
以上肺部影像在輕度“鉤體血癥型”中約40%病例可見，在中度，重度肺彌漫性出血型患者約80%病例可見，但亦有少數(shù)病例(如前述中間型)，肺部X線改變與臨床病情不盡一致，上述肺部X線初期或輕度變化，如未及時(shí)，有效地治療，可迅速發(fā)展為廣泛，嚴(yán)重的大塊狀或全肺性影像，肺部X線影像經(jīng)治療后，多數(shù)在5～10天內(nèi)，個(gè)別的在4天內(nèi)或長達(dá)3周后才完全吸收。
并發(fā)癥
本病的并發(fā)癥以眼部并發(fā)癥和遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥為突出。
眼部的并發(fā)癥以葡萄膜炎為主，其中多為前部葡萄膜炎（虹膜睫狀體炎），常出現(xiàn)玻璃體混濁，虹膜表面有白色沉著物。其次為視網(wǎng)膜及視神經(jīng)等改變，還有一些患者并有鞏膜、瞳孔、眼肌的改變。多數(shù)在病期2～8周內(nèi)出現(xiàn)。絕大多數(shù)預(yù)后良好，也有少數(shù)遷延時(shí)間較長或復(fù)發(fā)的。
從患者的前房液及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的眼組織分離出鉤端螺旋體的事實(shí)說明，眼部病變的發(fā)病很可能由于病原體本身及其毒素直接引起，同時(shí)也應(yīng)考慮到并存過敏反應(yīng)的可能。
神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥表現(xiàn)為晚期腦病；颊咴诩毙云诤罂沙霈F(xiàn)持續(xù)性頭痛、頭昏或肢體麻木等癥狀，在病后2～5月出現(xiàn)中樞性肢體癱瘓及運(yùn)動(dòng)性語言障礙為主的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，部分患者也可能出現(xiàn)精神癥狀。目前認(rèn)為，晚期腦病并發(fā)癥可能由于過敏反應(yīng)引起的腦血管管腔狹窄或閉塞性病變，進(jìn)而造成腦組織供血障礙所致。
預(yù)后
鉤體病的預(yù)后與治療的早晚個(gè)體差異、疾病類型有關(guān)。起病48h內(nèi)接受抗生素與相應(yīng)對(duì)癥治療者，恢復(fù)快，很少死亡。但如遷延至中、晚期，則病死率增高。肺彌漫性出血型垂危期、黃疸出血型出現(xiàn)廣泛出血或肝、腎衰竭與腦膜腦炎型有深昏迷、抽搐者，則預(yù)后不良。葡萄膜炎與腦內(nèi)動(dòng)脈栓塞者有時(shí)可遺留長期眼部與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
發(fā)病機(jī)制
鉤體經(jīng)人體正；驌p傷的皮膚，亦可經(jīng)黏膜進(jìn)入人體，迅速從淋巴系統(tǒng)和血液到達(dá)全身，出現(xiàn)菌血癥，再進(jìn)入各器官，組織，細(xì)胞，甚至還可侵入蛛網(wǎng)膜下腔，眼前房等組織，這種穿透力可能與其特別的，靈活的螺旋狀運(yùn)動(dòng)有關(guān)，與菌體內(nèi)含有透明質(zhì)酸酶成分亦有一定關(guān)系，菌血癥初期，臨床上出現(xiàn)感染中毒癥狀，全身毛細(xì)血管，肺，肝，腎，心，中樞神經(jīng)系統(tǒng)等器官發(fā)生急性，嚴(yán)重的功能改變，鉤體病是全身廣泛性疾病，早期主要是感染中毒性微血管功能的改變，其特點(diǎn)是病理形態(tài)改變輕微而功能改變較為顯著，鉤體的侵襲力可能由其黏附細(xì)胞作用或其毒性產(chǎn)物侵入細(xì)胞，引起細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)變化，如線粒體腫脹，變空，嵴突消失，溶酶體增多;微血管充血，偶見微血管壁破損，毛細(xì)血管滲血或有纖維蛋白滲出，隨著病情的進(jìn)展，鉤體及其毒物進(jìn)一步引起肺，肝，腎，心，橫紋肌，淋巴結(jié)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)等器官的功能和形態(tài)損害，出現(xiàn)肺出血，黃疸，腎衰竭，腦炎等器官損害癥狀，由于鉤體菌型，毒力以及人體反應(yīng)的不同，鉤體病的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，輕重程度不一，臨床上往往以某種臟器病變占優(yōu)勢(shì)，而出現(xiàn)不同類型，鉤體病組織形態(tài)損害一般較輕，經(jīng)治療后，可完全恢復(fù)，不留瘢痕，鉤體侵入人體后，血液中的中性粒細(xì)胞首先增多，有不同程度吞噬鉤體的活動(dòng)，出現(xiàn)微弱炎癥反應(yīng)，但無明顯白細(xì)胞的浸潤，也不化膿，單核巨噬細(xì)胞增生，有明顯吞噬鉤體能力，腹股溝及其他表淺淋巴結(jié)腫大，鉤體發(fā)病后1周左右，血液中開始出現(xiàn)特異性抗體，以后隨病程抗體效價(jià)逐漸增高，距發(fā)病開始后1個(gè)月左右可達(dá)高峰，凝溶抗體效價(jià)有時(shí)高達(dá)1∶10000，IgM首先出現(xiàn)并效價(jià)逐漸增高時(shí)，血循環(huán)中鉤體開始減少并消失，此后病程中鉤體很少在血循環(huán)中出現(xiàn)，當(dāng)血清中抗體出現(xiàn)，鉤體減少消失時(shí)，腎臟中的鉤體并不受血液中特異性抗體的影響，能在腎臟中生存繁殖并常隨尿排出體外，在感染鉤體后腫大的淋巴結(jié)中可見到生發(fā)中心及髓質(zhì)迅速增大而副皮質(zhì)區(qū)相對(duì)減少，漿細(xì)胞大量增加，表現(xiàn)出明顯的骨髓依賴淋巴細(xì)胞(B細(xì)胞)增生反應(yīng)，在免疫反應(yīng)出現(xiàn)，當(dāng)鉤體從血液中消失時(shí)，可出現(xiàn)特異性的免疫反應(yīng)，患者出現(xiàn)后發(fā)熱，眼和神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥等與超敏反應(yīng)有關(guān)的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究，曾提出鉤體毒素，鉤體黏附，鉤體中毒閾值，器官鉤體含量等因素為引發(fā)本病的理論，但均未獲完全證實(shí)。
鉤體侵入人體引起感染后，由于人體與鉤體型別及其毒物性質(zhì)不同，其相互作用的結(jié)果，可表現(xiàn)為不同臨床類型的鉤體病，在一般情況下，毒力較強(qiáng)的黃疸出血型，秋季型，澳洲型，犬型等菌型的感染，較易引起黃疸或出血等較重的臨床表現(xiàn);而感冒傷寒型，七日熱型，特別是波摩那型等毒力較弱的感染，則常引起鉤體病的輕型，但黃疸出血型等毒力較強(qiáng)菌型的感染，也可出現(xiàn)輕型無黃疸型，反之，如流感傷寒型的感染，也可引起一定程度的黃疸或出血，這可能與人體原有免疫狀態(tài)高低有關(guān)。
不同型的鉤體病病變差異懸殊，而同型鉤體病的不同病例各器官組織損傷程度，也有明顯差異，對(duì)比鉤體病肺彌漫出血型與黃疸出血型的病理形態(tài)，這兩型的主要損傷器官及其基本病理形態(tài)變化不一致，但也有其共同的基本病理變化。
1.肺彌漫出血型的主要病變
(1)尸檢肉眼觀察：國內(nèi)外雖有不少黃疸出血型尸體解剖病例報(bào)告，個(gè)別病例也有廣泛性肺出血，肺水腫，但對(duì)于無黃疸型肺出血的病例，文獻(xiàn)上尚少見記載。
1958年華西醫(yī)科大學(xué)鉤體病研究室對(duì)16例鉤體病肺彌漫性出血的死者進(jìn)行了尸體解剖，死者均有口鼻涌血的歷史，從發(fā)病到死亡，最短者2天，最長者5 天，平均4.6天，年齡14～29歲，無1例黃疸，11例于肝或(和)腎內(nèi)找到鉤體，心外膜有輕度充血，心腔擴(kuò)大不明顯;肺嚴(yán)重出血者13例，肉眼見兩肺各葉嚴(yán)重膨脹，臟層胸膜緊張，整個(gè)肺外表呈紫黑色，切面全部或大部為出血性實(shí)變，呈暗紅色，酷似血凝塊，細(xì)致觀察，在近肺膜及肺葉中心尚可見無出血的肺組織呈小島狀存留，其中有大小不等的暗紅色斑點(diǎn)。
1964年陳欽材等總結(jié)33例肺彌漫性出血型鉤體病者尸體解剖材料，30例兩肺各葉體積均腫大，重量增加1～1.5倍，多呈斑點(diǎn)或片狀出血，以雙肺背面及隔面為最顯著，嚴(yán)重時(shí)整個(gè)肺臟外表呈暗紫紅色，切面酷似大葉性或全肺性出血實(shí)變，具融合性改變24例，片塊狀6例，斑點(diǎn)狀改變3例，但在融合塊仍有無出血的肺組織殘存，切面上流出血性泡沫狀液體，1976年華西醫(yī)科大學(xué)鉤體病研究室對(duì)1例鉤體病肺彌漫性出血死者的肺組織大片切片進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)在肺出血區(qū)中可見許多未出血的肺組織。
除肺出血外，心臟漿膜有少數(shù)出血點(diǎn)，其他部位無出血改變。
(2)光學(xué)顯微鏡檢查：支氣管腔有大量紅細(xì)胞，肺泡腔亦普遍充滿紅細(xì)胞，有的出血區(qū)紅細(xì)胞比較新鮮完整，無白細(xì)胞反應(yīng)，且少數(shù)肺泡尚含有氣體或偶見少量漿液滲出，但無一般肺水腫改變;有的出血區(qū)則紅細(xì)胞大部或全部崩解，亦可見巨噬細(xì)胞，肺泡壁毛細(xì)血管模糊不清，僅個(gè)別小動(dòng)脈或小靜脈殘存，但充血顯著，管腔極度擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管壁腫脹疏松，F(xiàn)oot銀浸法可見肺泡壁嗜銀纖維稀松，輪廓模糊，甚至崩解，出血灶與出血區(qū)肺泡腔內(nèi)血性漿液很少見到，未見大血管破裂，肺出血原發(fā)部分主要是毛細(xì)血管，鏡下查見75.8%的病例心肌出血，均較彌散，心肌纖維普遍濁腫，部分病例有局灶性心肌壞死，87.9%的病例有心肌炎改變。
(3)電子顯微鏡觀察：1974年華西醫(yī)科大學(xué)鉤體病研究室曾在1例血培養(yǎng)陽性的鉤體病肺彌漫性出血死者身上，取出一塊2cm×3cm大小的肺組織，另一例用穿刺針取肝組織，均對(duì)其進(jìn)行電子顯微鏡觀察，可見肺泡腔及肺泡組織中大部分肺泡內(nèi)可見紅細(xì)胞，纖維素及少量白細(xì)胞，白細(xì)胞核及胞質(zhì)結(jié)構(gòu)清楚，有的胞質(zhì)內(nèi)有變性之鉤體，肺泡壁表面覆有I型及Ⅱ型上皮細(xì)胞，大部分上皮細(xì)胞微細(xì)結(jié)構(gòu)清晰，少量內(nèi)皮細(xì)胞有不同程度改變，有的胞質(zhì)內(nèi)胞飲小泡及小泡增加;有的胞質(zhì)腫脹，變空;有的線粒體腫脹，變空;有的漿膜破裂，但未見有缺口形成，內(nèi)皮細(xì)胞見有變性之鉤體，內(nèi)皮細(xì)胞及上皮細(xì)胞基底膜大部分清楚，可分明帶及暗帶，但局部有腫脹，增寬，使明帶與暗帶辨別不清，聚有漿液性物質(zhì)，肺泡壁中間質(zhì)細(xì)胞微細(xì)結(jié)構(gòu)清楚。
總之，從肉眼，光學(xué)顯微鏡，組織連續(xù)切片，電子顯微鏡觀察，均說明鉤體病肺彌漫性出血以肺出血為主，出血呈進(jìn)行性，但是如此迅猛的大量出血，卻未見大血管破裂，僅有毛細(xì)血管的輕度損傷，這是鉤體病肺彌漫性出血的一大特點(diǎn)。
2.黃疸出血型的主要病變
(1)肝臟：肉眼觀察肝臟明顯腫大，表面光滑，呈棕黃色，可見包膜下出血，光鏡觀察，肝細(xì)胞離散零亂，細(xì)胞大小形態(tài)不一，肝小梁結(jié)構(gòu)已經(jīng)喪失，易見雙核肝細(xì)胞，偶見小塊灶性壞死，多靠近匯管區(qū)，并有少數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤，門靜脈周圍區(qū)明顯水腫，淋巴細(xì)胞及少數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤，間質(zhì)為主小葉中央水腫使肝小梁分離，肝細(xì)胞有輕微的膽汁染色，個(gè)別可見膽汁栓。
(2)腎臟：肉眼觀察，一般均較正常腫大，呈綠棕色，表面光滑，腎包膜下點(diǎn)狀出血，包膜易剝離，切開后可見廣泛點(diǎn)狀出血，水腫，皮層變寬，腎盂黏膜下可見出血，光鏡觀察，腎小球腔局限性擴(kuò)大，腎小球毛細(xì)血管細(xì)胞輕度腫大，集合管中有紅細(xì)胞和血紅蛋白管型，腎曲小管腫脹至壞死病變，間質(zhì)高度水腫并有淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞浸潤，電鏡觀察，灶性足突融合，灶性基膜增厚，腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣部分或全部消失，小管上皮細(xì)胞解離，小管上皮細(xì)胞線粒體腫大，嵴突消失，致密小體增加。
(3)毛細(xì)血管出血：全身均可有出血點(diǎn)，最多見于腹膜，胸膜，胃腸道，腎，鼻黏膜，腎上腺，皮膚，心內(nèi)膜，心外膜，肝包膜下及肝匯管區(qū)，腸系膜，脾，胰，膀胱，氣管，支氣管及肺出血。
(4)橫紋肌病變：病變以腓腸肌改變最明顯，其他如胸大肌，三角肌及背部肌肉等均可出現(xiàn)病變，肉眼觀察可以正；螯c(diǎn)狀出血，光鏡下則常見部分肌纖維腫脹，橫紋消失，有透明變性及空泡形成;肌纖維間有廣泛出血灶，出血灶內(nèi)及附近有大量單核細(xì)胞及中性多核白細(xì)胞浸潤。
(5)心臟：肉眼觀察，心外膜和心內(nèi)膜有瘀點(diǎn)狀出血，心臟往往擴(kuò)大，部分病例心肌質(zhì)地較軟，切面混濁，失去正常光澤，組織學(xué)觀察：
①心肌變性和灶性壞死，心肌細(xì)胞有明顯混濁，腫脹，部分可見局灶性凝固性壞死及肌纖維的溶解;
②心肌間質(zhì)炎，肌束間有散在的炎癥細(xì)胞浸潤，以大單核細(xì)胞為主，夾雜少數(shù)中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞;
③間質(zhì)中的出血和水腫，以心肌間質(zhì)的出血更為普遍，電鏡下心肌線粒體腫脹，變空，嵴突消失，肌纖維模糊，斷裂，閏盤消失。
(6)其他組織器官的病變：脾，淋巴結(jié)均有網(wǎng)狀細(xì)胞輕度增生，部分病例的神經(jīng)系統(tǒng)有腦及腦膜充血，出血，神經(jīng)細(xì)胞變性及炎性浸滑，輕度頸交感神經(jīng)節(jié)炎，腎上腺病變除出血外，多數(shù)病例有皮質(zhì)類脂質(zhì)減少或消失，皮質(zhì)，髓質(zhì)有灶性或彌漫性炎癥。
3.晚期后發(fā)病
(1)眼后發(fā)癥：最常見的是葡萄膜炎，多發(fā)生于退熱后1～34天(平均為17 天);表現(xiàn)為虹膜睫狀體炎，炎癥僅限于葡萄膜前部，或呈全葡萄膜炎，前部為明顯的虹膜睫狀體炎，后部為彌漫性脈絡(luò)膜炎，鉤體病的早期，鉤體侵犯眼組織，但稍后即由眼內(nèi)消失，因而以后發(fā)生的葡萄膜炎可能是超敏反應(yīng)所致。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥：急癥期癥狀消失后1/2～9個(gè)月(多為1～6個(gè)月)，出現(xiàn)偏癱，失語等癥狀，主要變化是腦底多發(fā)性栓塞性動(dòng)脈炎及由它所引起的腦實(shí)質(zhì)損害，即腦供血不足，梗死，出血，壞死，水腫等病變，發(fā)病原理可能是鉤體直接損害腦血管，或是超敏反應(yīng)所致。
預(yù)防和管理
鉤端螺旋體病的預(yù)防和管理需采取綜合的措施，這些措施應(yīng)包括消滅和管理好動(dòng)物宿主、疫水的管理、消毒和個(gè)人防護(hù)等方面。
1．消滅動(dòng)物宿主重點(diǎn)在滅鼠，結(jié)合群眾性愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)大力開展滅鼠工作？刹捎昧谆\、普羅米立特或安妥等毒劑，將毒劑與谷粒、瓜菜等混合成餌，投放在鼠類出沒的場所。在田間作物成熟前，鼠類的食物較缺，野鼠覓食活動(dòng)頻繁，毒滅鼠效較好。每次毒鼠時(shí)間應(yīng)不少于兩個(gè)晚上。對(duì)其它宿主動(dòng)物要進(jìn)行調(diào)查，對(duì)受感染并排泄病原體的家畜，特別是豬、牛、羊等要給予隔離和治療，并加強(qiáng)對(duì)飼養(yǎng)場所及排泄物的管理。
2．疫水的消毒及管理方面 應(yīng)對(duì)流行區(qū)的水稻田、池塘、溝溪、積水坑及準(zhǔn)備開發(fā)的荒地進(jìn)行調(diào)查摸底，因地制宜地結(jié)合農(nóng)田水利建設(shè)對(duì)疫源地進(jìn)行改造。在收割谷物前排干稻田中的積水，以減少勞動(dòng)時(shí)接觸疫水的機(jī)會(huì)；并使塘水盡量曝露，利用太陽照射殺滅部份鉤端螺旋體；對(duì)污染的水源或積水，可用漂白粉或其它有效藥物進(jìn)行噴撒消毒。結(jié)合施農(nóng)藥和施肥，用草木灰、石灰氮、生石灰或土農(nóng)藥消滅病原體。
3.個(gè)人防護(hù) 加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，提高群眾對(duì)鉤端螺旋體病的認(rèn)識(shí)，避免與可能受染的污水接觸。在進(jìn)行與疫水接觸的勞動(dòng)時(shí)，盡量穿著長袖衣、長褲，并扎好袖口褲口，防止皮膚損破，減少感染機(jī)會(huì)。勞動(dòng)中如有皮膚割損受傷時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行傷口清潔消毒。
4、對(duì)確診的病人或在流行區(qū)中疑似患者應(yīng)集中治療，注意隔離、消毒，同時(shí)作好疫情報(bào)告工作，在流行區(qū)開展綜合的防治措施以控制流行。
