尖銳濕疣

尖銳濕疣，又名肛門生殖器疣、生殖器疣和性病疣等，主要由人乳頭瘤病毒（HPV）感染引起，是一種常見的性傳播疾病。發(fā)病原因主要與多個性伴、無保護(hù)性行為、免疫系統(tǒng)異常等因素相關(guān)。尖銳濕疣患者約80%由HPV6和11型引起，部分HPV類型還可能與宮頸細(xì)胞異常增生有關(guān)。盡管癥狀會在感染后的2-3個月內(nèi)暴露，但大多數(shù)患者并無明顯癥狀。
尖銳濕疣的癥狀主要表現(xiàn)為皮膚黏膜贅生，常發(fā)生在肛門和外生殖器等部位，個別患者可能存在異物感、疼痛、瘙癢等體驗(yàn)。由于主要通過性接觸傳播，因此具有較強(qiáng)的傳染性。
尖銳濕疣有多種治療方式，包括藥物治療、手術(shù)治療以及非手術(shù)物理治療等，但該病容易復(fù)發(fā)，經(jīng)常需要反復(fù)治療達(dá)到清除肉眼可見的疣體和改善相關(guān)癥狀。預(yù)防尖銳濕疣的最有效手段是接種HPV疫苗。
資料顯示，中國尖銳濕疣發(fā)病人數(shù)在性病中位列第二，患病率在0.13%~0.56%之間，且有增長趨勢。
中醫(yī)病名：尖銳濕疣
別名：肛門生殖器疣、生殖器疣、性病疣
就診科室：皮膚科/皮膚性病科、泌尿外科、婦產(chǎn)科
多發(fā)群體：性活躍的青年和中年人群
常見發(fā)病部位：肛門和外生殖器等部位
常見病因：人乳頭瘤病毒（HPV）感染，沒有安全措施的性行為
常見癥狀：皮膚黏膜贅生物，異物感、疼痛、瘙癢、性交不適，惡臭、出血等
傳染性：是
傳播途徑：主要通過性行為傳播

病因
尖銳濕疣是HPV感染引起的性傳播疾病。HPV是一種雙鏈DNA病毒，只生存在人身上，并且主要感染皮膚或黏膜上皮組織。
發(fā)病原因
HPV已經(jīng)有100多種亞型，其中有40多種可以感染肛門生殖器區(qū)域。
HPV感染在人群中很普遍，不同亞型與不同的疾病相關(guān)。大多數(shù)生殖器的HPV感染具有自愈的傾向，即能夠自行清除，不引起相關(guān)疾病。當(dāng)HPV感染不能清除時，可能會發(fā)展為尖銳濕疣等疾病。
部分HPV與發(fā)生癌癥（例如宮頸癌）的風(fēng)險增高有關(guān)，稱之為高危型HPV，其余的與癌癥發(fā)生沒有明顯關(guān)系，稱之為低危型HPV。90%尖銳濕疣由低危型的HPV6和11型引起。有時尖銳濕疣也存在低危型和高危型HPV的混合感染。
有數(shù)據(jù)顯示，31%的尖銳濕疣皮損中存在高危型HPV，例如HPV16、18、52和56型。另外，HPV16和18型等高危型還可能與宮頸細(xì)胞異常增生（學(xué)術(shù)名稱：高級別鱗狀上皮內(nèi)病變）有關(guān)。
誘發(fā)因素
性行為是尖銳濕疣的主要危險因素。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時更容易患上尖銳濕疣：
擁有多個性伴。
有高風(fēng)險的性伴，這些性伴有其他多個性伴或有HPV感染的性伴。
無安全措施的性行為，例如不使用安全套（避孕套）。
如果免疫系統(tǒng)出現(xiàn)問題（例如HIV感染、艾滋病、服用免疫抑制藥物等），人對疾病和感染的免疫力會下降，這時容易出現(xiàn)更大且更難治療的尖銳濕疣，復(fù)發(fā)率也更高。
有數(shù)據(jù)證實(shí)，吸煙和尖銳濕疣風(fēng)險增高有關(guān)，每日吸煙數(shù)目越多或吸煙的時間越長，尖銳濕疣發(fā)生風(fēng)險就越大。
男性如果接受包皮環(huán)切術(shù)，HPV感染的風(fēng)險可能會降低。

癥狀
大多數(shù)感染HPV的人都沒有癥狀，有時很輕微或者無法察覺（潛伏感染或亞臨床感染）。如果有癥狀，通常在感染HPV后的2~3個月出現(xiàn)肉眼可見的尖銳濕疣，極少數(shù)是在感染后3周內(nèi)或感染后數(shù)年出現(xiàn)。
典型癥狀
尖銳濕疣容易發(fā)生在性活躍的青年和中年人群。平均潛伏期為3個月左右。
尖銳濕疣通常沒有癥狀，少數(shù)患者會有異物感、疼痛、瘙癢、性交不適，惡臭、出血和明顯的情感壓抑。尿道內(nèi)尖銳濕疣可以表現(xiàn)為終末血尿、尿流異�；蚰虻莱鲅�。
尖銳濕疣的位置、大小和形狀各異。
位置
好發(fā)部位是外生殖器及肛門周圍皮膚/黏膜濕潤區(qū)域。
男性一般發(fā)生在龜頭、冠狀溝、包皮系帶、尿道口、陰莖部和會陰。
女性一般發(fā)生在大小陰唇、陰道口、陰蒂、陰道、宮頸、會陰及肛周。
同性戀人群一般發(fā)生在肛門及直腸內(nèi)。
少數(shù)患者可以發(fā)生在肛門生殖器以外部位，例如口腔、腋窩、乳房和趾縫等。
大小和形態(tài)
皮損初期是單個、多個或成群的淡紅色小顆粒，質(zhì)地柔軟，頂端稍尖銳。有時候很小以至于肉眼無法辨識。皮損后期逐漸增多、增大，形態(tài)可以為乳頭狀、菜花狀、雞冠狀及蕈狀，顏色為白色、粉紅色或污灰色，表面可能糜爛、滲液、破潰、出血或感染。
巨大尖銳濕疣
很少見，形態(tài)體積較大，多呈菜花狀且呈粉紅色，看起來良性病變。實(shí)則其具有侵襲性，常需要手術(shù)治療。
鮑溫樣丘疹病
出現(xiàn)扁平、常有色素沉著的丘疹，多發(fā)或單發(fā)，好發(fā)于陰莖、外陰附近或肛門周圍，常由HPV16所致，病理顯示上皮發(fā)育異常和細(xì)胞異型，但可進(jìn)展成鱗狀細(xì)胞癌。
多數(shù)患者沒有明顯自覺癥狀，所以男性可能不容易感覺到尖銳濕疣（即便肉眼可見），而女性更不容易發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)或?qū)m頸的尖銳濕疣。

就醫(yī)
當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)該及時就醫(yī)評估：生殖器或肛門周圍出現(xiàn)異常增生/顆粒/疙瘩；排尿時有灼熱感或疼痛或出血；女性的陰道有異常分泌物、氣味難聞；男性的陰莖有異常分泌物。
尖銳濕疣主要通過醫(yī)生的肉眼觀察進(jìn)行診斷。在就診接受醫(yī)生檢查之前，最好避免性行為。
就診科室
主要為皮膚科/皮膚性病科，有時在泌尿外科、婦產(chǎn)科等科室就診。
相關(guān)檢查
醫(yī)生經(jīng)常會通過仔細(xì)觀察患者的生殖器和肛門區(qū)域來辨認(rèn)尖銳濕疣。如果存在肉眼可見的尖銳濕疣，通常不需要更多的檢測就能確定診斷。
皮膚鏡
對于一些微小的尖銳濕疣，目前可見借助于皮膚鏡檢查幫助診斷。
醋酸白試驗(yàn)
特異性較低，對于不典型的病變，試驗(yàn)結(jié)果不可靠。如果已經(jīng)確診了尖銳濕疣，可以考慮用醋酸白試驗(yàn)來判斷病變程度及可能累及的區(qū)域。也有助于可疑病變區(qū)域的觀察，進(jìn)而對目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行活檢或切除。
組織病理
當(dāng)尖銳濕疣的皮損不典型（例如表現(xiàn)為色素沉著、硬化、生長迅速、出血或潰瘍），或醫(yī)生認(rèn)為必要時，可通過活檢后的組織病理檢查幫助診斷。
活檢屬于一種小手術(shù)，由醫(yī)生選擇典型的皮損，局部麻醉，用手術(shù)刀切除一小塊病變組織，然后制成病理切片。
活檢也可用于以下情形（尤其是患者免疫功能不全時）：
診斷不明確；
標(biāo)準(zhǔn)治療后無效；
疾病在治療期間加重。
活檢后典型組織病理表現(xiàn)：表皮乳頭瘤樣增生伴角化不全，顆粒層和棘層上部細(xì)胞可有明顯的空泡形成，胞質(zhì)著色淡，核濃縮深染，核周圍有透亮的暈（學(xué)術(shù)名稱為凹空細(xì)胞），這是特征性改變。另外可以見到真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張，周圍常有較多炎性細(xì)胞浸潤。
HPV檢測
國際上不推薦使用HPV的分子生物學(xué)檢測（檢查遺傳物質(zhì)DNA）來診斷尖銳濕疣，因?yàn)闄z測結(jié)果并不確定，也不能指導(dǎo)尖銳濕疣的治療。另外，目前無法僅通過醋酸白試驗(yàn)或HPV病毒的DNA檢測來診斷HPV亞臨床感染。
對于女性，某些高危型HPV會引起宮頸細(xì)胞異常增生，子宮頸細(xì)胞涂片結(jié)果會有異常。30歲以上的女性可以在子宮頸細(xì)胞涂片檢查的同時接受HPV篩查。HPV篩查就是檢測病毒的DNA。30歲以下的女性通常只會在子宮頸細(xì)胞涂片結(jié)果異常時才進(jìn)行HPV篩查。
鑒別診斷
診斷尖銳濕疣，主要根據(jù)病情（性接觸史和配偶感染史等）、典型臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（組織病理檢查等）進(jìn)行診斷。
尖銳濕疣的癥狀可能與其他疾病相似，例如假性濕疣、陰莖珍珠樣丘疹、扁平濕疣、生殖器鱗狀細(xì)胞癌、皮脂腺異位、生殖器部位汗管瘤、光澤苔蘚、陰部傳染性軟疣和大汗腺癢疹等。
假性濕疣
主要發(fā)生在女性小陰唇內(nèi)側(cè)或陰道前庭，表現(xiàn)是對稱分布的多發(fā)、成群的顆粒狀丘疹或絨毛狀突起。
陰莖珍珠樣丘疹
男性冠狀溝邊緣的細(xì)小圓錐形或絲狀、排列成單行或多行的白色或淡紅色小丘疹，直徑1~3mm，丘疹不融合，沒有特殊癥狀。
扁平濕疣
這是二期梅毒特征性皮損。主要發(fā)生在肛門生殖器部位，為成群的褐紅色斑塊，斑塊基底寬、無蒂，表面扁平、糜爛，有時有密集的顆粒，呈乳頭狀或菜花狀等。
生殖器鱗狀細(xì)胞癌
外觀上與巨大型尖銳濕疣比較相似。主要發(fā)生在老年人，皮疹浸潤感明顯，質(zhì)堅硬，易出血，常形成潰瘍。
皮脂腺異位
發(fā)生在口唇、龜頭和陰唇的淡黃色，位于皮下，不增大。
生殖器部位汗管瘤
主要發(fā)生在女性大陰唇內(nèi)側(cè)，數(shù)個或數(shù)十個半球形顆粒，直徑3~5mm，膚色或淡黃色，可能伴有瘙癢，很少自行消退。
光澤苔蘚
主要發(fā)生在兒童和青年，常見部位是陰莖、龜頭、下腹部和股內(nèi)側(cè)面等。表現(xiàn)為一致的、發(fā)亮的或圓形平頂丘疹，針尖至粟粒大小，密集但不融合，沒有自覺癥狀。
陰部傳染性軟疣
常見部位是生殖器周圍，皮損初期是米粒到黃豆大小的半球形顆粒。中央微凹陷，呈臍窩狀，表面蠟樣光澤，內(nèi)含白色乳醋樣物質(zhì)。皮損散發(fā)，不融合。
大汗腺癢疹
大汗腺分布區(qū)域持續(xù)性、瘙癢性、毛囊性顆粒。主要分布在腋窩，有時在乳暈、陰阜、大陰唇和會陰部�；緭p害是針頭到綠豆大小的毛囊性顆粒，質(zhì)地堅實(shí)、膚色或稍有色素沉著，散在分布而不融合。慢性病程，瘙癢劇烈。

治療
治療的目的是盡早清除肉眼可見的疣體，改善可能有的癥狀，減少復(fù)發(fā)，改善精神壓力、美觀需求。
大多數(shù)患者治療后皮損可以改善或消退，治療可能會減少HPV感染，但很可能不會根除感染。如果選擇不治療，尖銳濕疣可能自行消退，可能保持不變，也可能增多、增大。
雖然治療可能導(dǎo)致的HPV的DNA減少，但還不清楚這是否會減少未來的傳播。雖然治療后尖銳濕疣的復(fù)發(fā)機(jī)率較高，但是大部分患者通過正確治療最終都可以實(shí)現(xiàn)臨床治愈。
一般治療
目前的治療包括醫(yī)院外治療及醫(yī)院內(nèi)治療，往往都需要多次治療。目前沒有公認(rèn)的最佳治療方案，也沒有某種適合所有患者的治療方案。
醫(yī)院外治療指在家可自行治療，主要是咪喹莫特乳膏等局部藥物治療。醫(yī)院內(nèi)治療指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)生開展的治療，主要是物理治療和手術(shù)治療等。
醫(yī)生會根據(jù)皮損的大小、數(shù)量、位置、治療花費(fèi)、治療副作用和患者治療經(jīng)歷等因素制定個體化的治療方案，采取綜合防治策略，達(dá)到最滿意的療效。此外，患者對治療的偏好、依從性和醫(yī)師專業(yè)水平等也會影響治療的選擇。
為了增加療效，臨床醫(yī)生有時會聯(lián)合治療，例如同時選擇醫(yī)院外和醫(yī)院內(nèi)治療。
免疫功能低下患者的治療方法與免疫功能正常者沒有差異。不過免疫功能低下的患者中，尖銳濕疣治療的成功率較低，可能需要更長的療程和更勤的隨訪評估。
藥物治療
醫(yī)院外治療可以選擇3.75%或5%咪喹莫特乳膏、0.15%或0.5%鬼臼毒素軟膏/凝膠、10%或15%賽兒茶素軟膏。上述三種藥物是國際上公認(rèn)的首選治療藥物，其中中國國內(nèi)常用、容易購買得到的是咪喹莫特乳膏，其次是鬼臼毒素。
醫(yī)院內(nèi)治療可以選擇80%~90%三氯乙酸溶液。另外，外用鬼臼樹脂和5-氟尿嘧啶對尖銳濕疣有效，但由于副作用明顯，不推薦作為首選的治療。偶爾會使用皮損內(nèi)注射干擾素治療尖銳濕疣，不過與其他治療聯(lián)合使用才更為有效。
系統(tǒng)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑目前還缺乏明確有效的證據(jù)，這類藥物有白細(xì)胞介素2、卡介菌多糖核酸和胸腺肽等。
物理治療
常用的物理療法包括冷凍治療、激光治療、電灼/電凝治療、電離子治療和微波治療等，這些物理治療是通過直接的破壞作用清除皮損。
氨基酮戊酸光動力治療（ALA-PDT）是一種藥械結(jié)合的治療方法，通過光敏化學(xué)藥物和特定光線照射達(dá)到治療目的。這些治療均由醫(yī)生操作，屬于“醫(yī)院內(nèi)治療”。
手術(shù)治療
當(dāng)皮損只發(fā)生在小范圍時，也可能不需要手術(shù)。如果尖銳濕疣分布廣泛、藥物及冷凍等治療無法去除皮損，則可以選擇手術(shù)切除。
手術(shù)的成功與尖銳濕疣的數(shù)量有關(guān)。當(dāng)數(shù)目較少且體積較小時，手術(shù)的成功率更高、需要額外治療的可能性也更小。不過，手術(shù)后一般也需要繼續(xù)藥物治療。
如果有高危型HPV引起子宮頸細(xì)胞涂片結(jié)果異常（提示宮頸細(xì)胞異常增生），則可能會進(jìn)行某些類型的手術(shù)。手術(shù)時往往需要麻醉，治療費(fèi)用通常高于其他方法。
另外，手術(shù)也可能增加尖銳濕疣擴(kuò)散的概率，因此患者在手術(shù)前應(yīng)當(dāng)充分和醫(yī)生探討可能的收益和風(fēng)險，做出最佳選擇。
中醫(yī)治療
中醫(yī)在治療尖銳濕疣中的地位不容忽視。有報道中醫(yī)治療尖銳濕疣、HPV亞臨床感染有效安全，但需要相關(guān)的專業(yè)人員用藥，以保證效果和安全性。
前沿治療
已有研究證實(shí)，下列治療對尖銳濕疣有效，例如外用硝酸鈉聯(lián)合枸櫞酸、分枝桿菌w疫苗、外用氮鋅復(fù)合物、巨大戟醇甲基丁烯酸酯凝膠和病毒樣顆粒免疫療法等。不過要推廣這些治療之前，還需要進(jìn)一步的研究。

預(yù)后
大多數(shù)患者治療后皮損可以改善或消退，治療可能會減少HPV感染，但不會根除感染。如果選擇不治療，尖銳濕疣可能自行消退，可能保持不變，也可能增多、增大。
尖銳濕疣治療后比較容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)常見于治療后3~6個月以內(nèi)（特別是最初3個月）。復(fù)發(fā)之后用同樣的治療仍然會有效。
尖銳濕疣沒有公認(rèn)的痊愈標(biāo)準(zhǔn)，一般是指治療后皮損消失。目前多數(shù)認(rèn)為治療后6個月都沒有復(fù)發(fā)的，后期再復(fù)發(fā)的機(jī)會就不大�？偟膩碚f，尖銳濕疣的預(yù)后一般比較好，雖然治療后復(fù)發(fā)率較高，但通過正確處理最終還是容易達(dá)到臨床治愈。
并發(fā)癥
大多數(shù)尖銳濕疣病情輕微，不會有特別的并發(fā)癥�？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥有這樣幾個：
潰瘍、出血：皮損增多增大之后，可能會引起局部異物感和不適感。在生殖器部位的還容易受到微生物的感染，容易出現(xiàn)皮損的潰瘍、出血、疼痛和腫脹等。
傳染給新生兒：生殖器區(qū)域患有尖銳濕疣的孕婦，順產(chǎn)時可能會通過產(chǎn)道傳染給新生兒。
癌變：尖銳濕疣有時與高危型HPV感染有關(guān)，這類高危HPV感染與陰莖癌、宮頸癌前病變和宮頸癌的發(fā)生有一定關(guān)系。
治療相關(guān)并發(fā)癥：偶爾出現(xiàn)凹陷性瘢痕或肥厚性瘢痕，尤其是治療間隔短和組織愈合時間不足的患者。另外，極少情況可以出現(xiàn)治療引起的慢性疼痛綜合征（如外陰疼痛和治療部位的感覺過敏）、排便痛或瘺管等。

預(yù)防
堅決杜絕性亂
尖銳濕疣患者中主要是通過性接觸感染。家庭中一方從社會上染病，又通過性生活傳染給配偶，還通過密切生活接觸傳給家人，既帶來生理上的痛苦，又造成家庭不和。因此提高性道德，不發(fā)生婚外性行為是預(yù)防尖銳濕疣發(fā)生的重要方面。確保性伴也獲得診療。
防止接觸傳染、注意個人衛(wèi)生
不使用別人的內(nèi)衣、泳裝及浴盆；在公共浴池不洗盆浴，提倡淋浴，沐浴后不直接坐在浴池的坐椅上；在公共廁所盡量使用蹲式馬桶；上廁所前后用肥皂洗手。