在全球一體化的今天,西非的埃博拉病毒病(Ebola virus disease,EVD)疫情對全球公共衛(wèi)生造成了威脅,對我國公共衛(wèi)生體系建設也提出新的挑戰(zhàn)。
一、西非EVD疫情介紹
自1976年以來到2014年EVD大流行前,有記載的EVD疫情發(fā)生23起,死亡約1600人。該病主要在烏干達、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂和尼日利亞等非洲國家流行。
2013年12月幾內(nèi)亞出現(xiàn)EVD疫情,2014年3月正式通報WHO后發(fā)現(xiàn)EVD逐漸蔓延至與之相鄰的塞拉利昂、利比里亞,并有患者輸入至尼曰利亞、塞內(nèi)加爾、美國、西班牙、馬里、英國。此次疫情在感染人數(shù)、死亡人數(shù)、影響范圍和蔓延速度等方面均為歷史上最為嚴重的一次。
因此,2014年8月8曰,WHO總干事陳馮富珍博士宣布此次西非EVD疫情為國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。2014年10月6日,西班牙國家參比實驗室確認一名衛(wèi)生保健工作者為EVD,這是在非洲以外出現(xiàn)的首起人際間傳播患者。
2015年1月16日WHO公布的最新數(shù)據(jù)顯示,西非三國的EVD疫情已有21373例疑似或確診感染者,其中實驗室確診13477例,死亡8468例。一個國家EVD疫情的結束一般被認為是該國最后一例患者被檢測為埃博拉病毒(Ebolavirus,EBOV)血清學陰性42d后,預計本次西非三國疫情將于2015年3月至5月結束。
EVD在人際間流行以及不同感染者的結局有所不同。本文特別要說明的是EVD孕婦病死率高,懷孕的EVD患者及胎兒很少能存活。正如最近幾個月醫(yī)師觀察到的一系列感染EBOV的孕婦及其腹中胎兒死亡事件,產(chǎn)科醫(yī)師認為即使EBOV在體內(nèi)其他部位已經(jīng)消失,也可能會聚集在孕婦胎盤。
這種情況也出現(xiàn)在其他疾病,如瘧疾。換句話說,孕婦病毒檢測呈陰性,但胎兒可能是陽性。MSF的流行病學家GraziaCaleo2014年檢測的第1例胎兒,CDC的專家Jamieson說:“這是我們見過的最高的病毒載量,打破了記錄。”上一次研究EVD孕婦是1995年在基奎特和扎伊爾暴發(fā)疫情時期,當時有315人感染EBOV,只有小部分是孕婦。
這次疫情暴發(fā)已經(jīng)感染超過2萬人。目前所有研究的顯示,感染EBOV的孕婦都將病毒傳染給胎兒。對于孕婦感染者應建立重癥治療中心,以提高救治能力。
二、援助非洲抗擊EVD的重要意義
人類75%的新發(fā)傳染病都是來自于動物,EBOV被認為是來自果蝠。目前該疾病仍是一自然疫源性疾病,每次疫情發(fā)生均是在第1個人因為接觸叢林動物感染后,再以人際間傳播的方式流行。因此,盡管EVD并無季節(jié)性流行特征,但有效控制人際間傳播,有效診治現(xiàn)癥感染者,就可以階段性地控制疫情。
針對EVD這一全球公共衛(wèi)生事件,中國政府快速反應、捐款捐物,更在第一時間派遣大批醫(yī)療人員赴疫情國抗擊EBOV,得到西非各國,以及全世界的高度贊譽。中非關系在中國所有的對外關系中占有獨特而重要的地位。
中國在非洲共有2500多家企業(yè),100萬華人常住非洲,每年超過100萬人次往返非洲。伴隨中非間這些頻繁和重要的經(jīng)濟活動,人員往來的過程中勢必增加了跨境感染或輸入性病例的威脅。
因此中國的援非行動不僅展示了國際人道主義和負責任大國形象,也對減輕我國境內(nèi)疫情防控壓力,防范疫情輸入具有重要意義,并為國內(nèi)疫情防治積累經(jīng)驗,保障我在非公民的健康安全。
三、EVD的防治
1.積極輸液,維持水電解質(zhì)平衡:此次EVD的臨床癥狀主要表現(xiàn)為嚴重的胃腸道癥狀,伴隨嘔吐和大量腹瀉,由此導致體液丟失、代謝異常和低容量性休克。當患者無法飲水,靜脈輸液是必需的,但已經(jīng)看到許多危重病患者因沒有補充足夠量的液體而死亡。
很明顯,如果釆取更積極的支持治療,特別是注意補充足夠的液體,預防和糾正電解質(zhì)紊亂,EVD病死率可大幅降低。雖然沒有補液過量和肺水腫的報道,但由于擔心職業(yè)暴露,未進行及時、足量的液體補充仍然是埃博拉治療中心(Ebola treat¬ment centre,ETC)常見的問題。目前統(tǒng)計ETC僅采取積極補液支持治療就可將病死率降至39%。
2.特殊療法:一些試驗性的治療正在進行或者在計劃之中。部分患者接受EVD痊愈患者的血清輸入,通過被動免疫獲得EBOV抗體。被動療法可以推廣到從感染的動物中獲得EBOV抗體。ZMapp是多個單克隆抗體的組合藥物,已用于治療EVD患者,其中部分患者痊愈。
還有一些抗病毒藥物,如favipiravir(抗流感病毒藥物,我國已經(jīng)有仿制藥)和布林西多福韋(brincidofovir),初步的臨床試驗表明,發(fā)病早期療效明顯;TKM-Ebola注射劑由加拿大Tekmira制藥公司生產(chǎn),其作用機制是阻斷EBOV復制和傳播。
利比里亞首都的主要醫(yī)療衛(wèi)生中心正在進行臨床藥物試驗,以確定用于治療其他病毒感染的藥物能否用于治療EVD。布林西多福韋正在由無國界醫(yī)生組織(MSF)運營的ELWA3中心用于治療。布林西多福韋是一種抗病毒藥物,包括治療骨髓移植患者的感染。
該組織稱,ELWA3中心所有血液檢測EBOV陽性的患者都將被通知并決定是否參加試驗。退出的患者將接受一般支持性治療。
某些選擇性的雌激素受體分子和離子通道阻斷藥物在體外實驗中有很好的抑制病毒效果。FX06是一種纖維多肽,以往用于重癥登革熱,為抗血管滲漏藥物,該藥已經(jīng)試用于EVD患者。
3.血液透析清除病毒:Aethlon醫(yī)藥公司是圣地亞哥中央航空公司設備制造商,其生產(chǎn)的血液透析設備被稱為Hemopurifier,可以連接血液透析機,一次性過濾血液中的EBOV微粒。
2015年1月2曰,美國食品和藥品管理局(FDA)批準了計劃在美國進行的該設備臨床試驗。該公司同時也在進行一項將Hemopurifier設備用于降低丙型肝炎患者病毒載量的測試。
該公司希望該設備能夠用于治療多種威脅生命的病毒感染,包括HIV。該過濾設備在2014年才引起關注,當時德國法蘭克福市歌德大學和法蘭克福市醫(yī)院醫(yī)務部腎臟學帶頭人HelmutGeiger在一次關于重癥病的會議上作報告,稱在法蘭克福市用該設備治愈了一例烏干達EVD患者。
萬方數(shù)據(jù)當時該患者病情十分嚴重,失去意識且伴有多器官功能衰竭。治療包括機械輔助人工呼吸,持續(xù)透析(經(jīng)過6.5h的治療后,病毒載量由400000拷貝/mL下降到1000拷貝/mL以下)和升壓藥物;颊咭呀(jīng)完全康復。
4.EBOV疫苗:美國強生公司已經(jīng)開始進行臨床試驗驗證EBOV疫苗的效果,測試對西非造成大規(guī)模EVD疫情相似的EBOV病毒株的保護效果。2015年1月7日,美國強生公司稱第1名志愿者已經(jīng)接受第1針疫苗,同時與丹麥生物技術公司BavarianNordic合作,至2015年4月可生產(chǎn)超過40萬劑EBOV初次免疫-加強型疫苗用于大規(guī)模的臨床試驗。
在臨床試驗的早期階段主要關注疫苗配方的安全性和耐受性,疫苗初次免疫數(shù)個月后再加強一次。共有72名健康人將接受疫苗或者安慰劑。美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)先前進行的實驗表明,這種疫苗可以對EBOVKikwitZair病毒株產(chǎn)生保護作用。
此外,有應用前景的EBOV疫苗尚有Glaxo-SmithKline與美國NIH合作研發(fā)的cAd3-ZEBOV疫苗、加拿大公共健康部研發(fā)的rVSV-ZEBOV、曰本及中國研發(fā)機構的疫苗,均將陸續(xù)進入臨床研究。
瑞士日內(nèi)瓦大學附屬醫(yī)院表示,由Merck和NewLink公司共同研發(fā)的EBOV疫苗臨床試驗于2015年1月5日繼續(xù)進行,之前因為有志愿者出現(xiàn)關節(jié)疼痛而暫停,現(xiàn)在改用更小劑量。日內(nèi)瓦研究人員正在與加拿大、加蓬、德國和美國開展疫苗研究的團隊交流信息。預期將在2015年3月得到最終結果。
隨疫情的控制,今后將不可能再出現(xiàn)如此大規(guī)模的流行,這些疫苗、治療藥物有效性的臨床評價均面臨嚴峻問題。
5.及時確診:如何評估EBOV反轉錄(RT)-PCR檢測結果陰性的被調(diào)查者(PUI)是否為EVD患者(尚未進行第2次EBOVRT-PCR檢測或出現(xiàn)癥狀后72h內(nèi)的血標本檢測陰性),應該基于臨床和實驗室的標準,并在評估完成后繼續(xù)監(jiān)測留觀PUI。
如果患者72h后癥狀持續(xù)存在,需要重復檢測;如果患者恢復健康,再次就醫(yī)時不需要重復檢測;出現(xiàn)癥狀后超過72h的血標本EBOVRT-PCR檢測陰性,可以排除EBOV感染。
在非洲偏遠地區(qū),現(xiàn)場檢測非常實用,其基本配備:一臺發(fā)電機、一臺冷凍離心機、配備負壓的塑料手套箱,一個熒光免疫顯微鏡和免疫熒光試驗試劑,血漿分離設備、液氮罐、個人防護材料的各種用品,以及通信器材。
四、我國公共衛(wèi)生體系在后埃博拉時代應發(fā)揮更大作用
我國先后派出多個醫(yī)療隊前往西非疫區(qū)支援當?shù)?/span>EVD的救治,獲得了很多寶貴的經(jīng)驗,也培養(yǎng)了大批醫(yī)務工作者,鍛煉了我國傳染病和公共衛(wèi)生隊伍,這為應對未來可能發(fā)生的EVD跨境傳播奠定了堅實的基礎。
在西非疫區(qū)國家,控制EVD的流行需要強調(diào)國家應急中心(NERC)的領導作用,組織、協(xié)調(diào)、管理、物流、通信和一系列的快速行動。衛(wèi)生部長作為整個防控委員會活動的負責人,直接向部長理事會及總統(tǒng)匯報,召開會議共享信息并協(xié)調(diào)各國際組織的曰常行動步驟。
國際社會持續(xù)高強度的指導及人力、物資援助強有力促進了疫情國組織有效的應急行動。我國對非洲醫(yī)療援助有半個世紀,本次EVD疫情發(fā)生后,又運送移動生物安全第3級實驗室并發(fā)揮重要作用,固定實驗室也將峻工投入使用。
我國可以充分利用已有的醫(yī)療點并協(xié)助非洲各國逐漸建立公共衛(wèi)生網(wǎng)絡。我國的聯(lián)防聯(lián)控機制在本次EVD疫情控制中也發(fā)揮了關鍵作用,我國公共衛(wèi)生師資培訓隊首次亮相,深入社區(qū)對基層骨干進行培訓,真正起到全民動員的作用,受到各國際組織和受援國的高度贊譽。但是,西非國家衛(wèi)生體系極不健全、醫(yī)療資源極度匱乏,文化水平相對較低,宗教傳統(tǒng)葬禮根深蒂固,衛(wèi)生習慣較差,導致各項措施難以落實。
在后EVD時代這些均需要逐步改進,也是我國公共衛(wèi)生發(fā)揮作用的領域。在聯(lián)合國埃博拉應急特派團(UNMEER)和其他合作伙伴包括我國政府的支持下,2014年底三個非洲國家也都有能力足以隔離和治療所有確診的EVD患者,也有足夠的殯葬隊伍以確保所有的死者可以有安全、莊嚴的葬禮。
美國CDC在非洲各國有常駐機構,他們在本次疫情防控中發(fā)揮了主導作用。我國各種傳染病已經(jīng)得到有效控制,但我國的熱帶病與寄生蟲病研究不能停止,也需要將現(xiàn)場延伸到非洲。在后EVD時代,我國的CDC也應該走出國門,我國的聯(lián)防聯(lián)控機制在對外援助方面需要成立專門機構,并由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會牽頭,有常規(guī)預算,這樣可以大大提高工作效率。
值得各級政府部門重視的是EBOV的傳染性極強,若被恐怖分子利用作為生物武器,將會在未來帶給人類極大的災難,我國要有監(jiān)測、疫苗、抗病毒藥物、綜合治療方案等的人員與技術儲備,以防萬方數(shù)據(jù)不測。
根據(jù)筆者在現(xiàn)場工作的體會,覺得應該加強對防護服的研究,要保證防護服更安全、更易脫、更舒適。若我國出現(xiàn)EVD輸入性患者,則可能導致第2代傳播的途徑:直接非保護性的接觸EBOV感染者的血液或體液(如尿液、唾液、嘔吐物、汗液、排泄物等)。
如何避免人際間傳播成為我國公共衛(wèi)生體系建設的重點。當前針對EVD的應對方法包括及早發(fā)現(xiàn)、隔離,醫(yī)務工作者需穿戴太空服樣的防護設備,并嚴格遵守感染防護操作步驟和靜脈輸液的支持療法,以及針對EVD患者的對癥支持治療。
在醫(yī)療環(huán)境和資源充足的地方EVD病死率較低。在炎熱和潮濕的氣候條件下,現(xiàn)有的專用防護服只能穿戴30~60min,否則可因過熱而不適;脫現(xiàn)有的防護服是一個耗時且有潛在危險的過程,在摘掉護目鏡和頭套的過程中眼和鼻有EBOV暴露的風險。
病毒是通過體液的密切接觸而傳播,只要減少暴露的可能性,傳染性就會降低。而且只有在發(fā)病的時候,EBOV感染者才具備傳染性。防護服的研發(fā)要體現(xiàn)科技和創(chuàng)新。只要有準備充足的醫(yī)療保健體系,EVD將易于控制。
五、自非洲疫區(qū)回國人員的分類科學觀察
我國對部分援助西非的醫(yī)務人員進行21d醫(yī)學觀察是必要的,但需要分類對待。
1.入境檢查:從西非國家返回的人員必須接受嚴格的入境檢查。應主動告知從EVD高發(fā)國家,尤其是從西非國家返程,體溫異常和其他疑似感染癥狀是檢查的重點。另外,還將接受病毒暴露風險評估。通過這些檢查后,應收到關于EVD信息的小冊子,監(jiān)測21d體溫變化和個人防護的醫(yī)療用品。
監(jiān)測疑似感染癥狀:人道救援組織的員工和志愿者到達最終目的地后,應與當?shù)氐墓残l(wèi)生管理部門聯(lián)系,評估健康狀況和感染風險,從而確定是否應施行隔離措施。如果出現(xiàn)發(fā)熱或其他疑似感染癥狀,應聽從公共衛(wèi)生管理部門的指揮。
2.返回工作崗位:在返崗前,公共衛(wèi)生部門應評估從EVD暴發(fā)國家返回的工作人員是否健康。難以確定者,應對其進行隔離。在單位內(nèi)部,要告知其他工作人員:從西非國家返回的員工無相關感染癥狀,共事的同事不會有感染風險;已平安度過21d觀察期的人員,不具備感染其他人員的風險。
另外,工作人員也應告知其家人和朋友,與處在觀察期的同事共事,并不會被傳染。應對EBOV暴發(fā),對于醫(yī)務工作者是一種身體和精神上的雙重挑戰(zhàn),很多從事相關工作的人員返崗后,都會出現(xiàn)不同程度的消極情緒。
因此,應給予從EVD暴發(fā)國家工作返回的員工和志愿者足夠的休息和適應時間,并充分理解其情緒波動并滿足其情感需求。從西非返回的醫(yī)務人員為了阻止這場造成極大恐慌的傳染病,在EBOV肆虐的地區(qū)努力救助當?shù)厝巳骸_@種情況下,公眾只需要一個保證:這些回來的醫(yī)務人員會隨時監(jiān)測自己的體溫和健康狀態(tài),一旦發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱現(xiàn)象,就立即通知衛(wèi)生部門。