中東呼吸綜合征MERS(莫斯)傳染來(lái)源可能來(lái)自單峰駱駝，人可能通過(guò)接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人際間主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。
從2012年發(fā)現(xiàn)莫斯以來(lái)，近三年聚集病例累計(jì)報(bào)告少則只有數(shù)例或二十多例，最多的一起發(fā)生在2014年4月和5月，沙特和阿聯(lián)酋突然報(bào)告了500多例病例，和以前的聚集病例發(fā)生地相似，大多數(shù)病例為醫(yī)院感染，感染的多數(shù)是醫(yī)務(wù)人員、在院的其他病人和探視人員。
從今年韓國(guó)報(bào)告的病例看，這次韓國(guó)的疫情顯然也是醫(yī)院感染所致。
韓國(guó)首例病例就診 經(jīng)過(guò)是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程
今年5月初患者從中東回到韓國(guó)后，5月11日出現(xiàn)發(fā)燒和咳嗽癥狀，在隨后的幾天先后三次在家鄉(xiāng)附近的一家診所就醫(yī)，但醫(yī)生對(duì)此沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，讓他去了一家大醫(yī)院——首爾以南60公里處的平澤圣母醫(yī)院。然而，這家大醫(yī)院也無(wú)良策。于是他又前往首爾，先來(lái)到一家小醫(yī)院，當(dāng)通過(guò)胸部X線檢查得知患有肺炎后，便去韓國(guó)最大的醫(yī)療中心之一——三星醫(yī)學(xué)中心就診。在這里，醫(yī)生才知道他去過(guò)中東，懷疑他可能得的是莫斯，然后采取了隔離措施。
從發(fā)病到確認(rèn)診斷，時(shí)間為漫長(zhǎng)的9天。這段時(shí)間，他先后去了4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，接觸人員眾多。之后，韓國(guó)陸續(xù)出現(xiàn)的莫斯病例至少分布在9家醫(yī)院，而且這位首例病例到過(guò)的2家大醫(yī)院——平澤圣母醫(yī)院和三星醫(yī)學(xué)中心恰恰是莫斯病例數(shù)最多的，而受其影響的醫(yī)院則多達(dá)29家以上。截至6月13日，累計(jì)報(bào)告138例，其中死亡14例，未來(lái)估計(jì)還會(huì)有新的病例報(bào)告。
莫斯疫情中見(jiàn)到了2003年薩斯的身影
韓國(guó)出現(xiàn)莫斯疫情暴發(fā)以來(lái)，人們免不了要拿莫斯和2003年的薩斯(SARS)比一比高低。
從韓國(guó)之前的資料看，莫斯傳播效力要低于薩斯，但韓國(guó)這次的醫(yī)院感染暴發(fā)將會(huì)重寫(xiě)莫斯的傳播力，莫斯致死率要遠(yuǎn)高于薩斯。如果莫斯傳播力改寫(xiě)，加上其近40%的致死率，正是人們所擔(dān)心的局面。難怪有人說(shuō)，從韓國(guó)的莫斯疫情似乎見(jiàn)到了薩斯的身影。
由于韓國(guó)的一位接觸者旅行到中國(guó)廣東，在不到2天時(shí)間里被隔離，中國(guó)所有接觸人員都已經(jīng)隔離，沒(méi)有繼發(fā)感染病例。人們也免不了要將韓國(guó)和中國(guó)對(duì)莫斯的應(yīng)急響應(yīng)在速度和效率方面作一番比較。
有人說(shuō)，韓國(guó)沒(méi)有經(jīng)歷2003年薩斯疫情的考驗(yàn)，疏于對(duì)急性呼吸道傳染病的防范，盡管莫斯出現(xiàn)三年了，但醫(yī)務(wù)人員對(duì)其不甚了解，從國(guó)家層面，也缺少針對(duì)莫斯的本土化防控方案和診療方案。所以，醫(yī)生對(duì)莫斯缺乏診斷意識(shí)，即便發(fā)現(xiàn)，公共衛(wèi)生體系的反應(yīng)也遲緩。
韓國(guó)醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施上有大漏洞
但實(shí)際上，導(dǎo)致韓國(guó)疫情蔓延的最核心問(wèn)題卻是醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施落實(shí)上存在巨大漏洞。
近三年來(lái)，已有25個(gè)國(guó)家報(bào)告了莫斯病例，其中許多還是歐美國(guó)家。雖然多數(shù)也屬醫(yī)院感染，但多不過(guò)數(shù)例。大可看出，歐美國(guó)家和韓國(guó)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施落實(shí)上的差異。
那什么是“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”呢？
標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是醫(yī)院感染控制中最為基本的措施。其核心就是在日常診療活動(dòng)中，要將任何一個(gè)患者都要視為具有潛在傳染危險(xiǎn)的對(duì)象來(lái)進(jìn)行隔離管理。也就是說(shuō)，任何一個(gè)患者的血液、體液、分泌物、排泄物等均具有潛在的傳染性，必須采取隔離和防護(hù)措施。而且要根據(jù)疾病傳播途徑，采取相應(yīng)隔離措施和確定個(gè)人防護(hù)用品使用。在診療活動(dòng)中，既要防止血源性疾病傳播，也要防止非血源性疾病傳播。
在具體標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施中，手衛(wèi)生是最重要的一環(huán)，是預(yù)防衛(wèi)生保健相關(guān)病原體傳播的最有效方法之一。但是，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性在不同國(guó)家、不同醫(yī)院有著很大的不同。醫(yī)院越大、病人越多、醫(yī)務(wù)人員越忙，手衛(wèi)生依從性越差。比較起來(lái)，歐美國(guó)家對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理更為嚴(yán)格，如德國(guó)，對(duì)新入職的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生必須考核合格方能上崗。
無(wú)論呼吸道傳染病、消化道傳染病還是通過(guò)接觸傳播的疾病，在真實(shí)世界里，除非對(duì)急性呼吸道傳染病患者采取氣管插管，真正通過(guò)直接飛沫噴濺感染他人的事件很少，大多數(shù)卻是通過(guò)手傳播的。如果患者沒(méi)有很好的咳嗽禮儀，即咳嗽或打噴嚏時(shí)將病毒噴濺到物體表面或自己的手，再去接觸其他物體表面使其污染，如果環(huán)境消毒不到位，如果醫(yī)務(wù)人員或其他病人的手接觸到這些物體表面，如門(mén)把手、電梯按鈕、醫(yī)療設(shè)備的按鈕、計(jì)算機(jī)鍵盤(pán)、鼠標(biāo)等，又不能及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生，用手揉眼睛、掏鼻子或直接抓取食物，病毒便會(huì)通過(guò)“手”進(jìn)行傳播。
因此，世界衛(wèi)生組織倡議，手衛(wèi)生的“兩前三后”，即接觸患者前、進(jìn)行清潔(無(wú)菌)操作前，接觸血液、體液后，接觸患者后，離開(kāi)患者周圍環(huán)境后。而且強(qiáng)調(diào)，戴手套不能取代手衛(wèi)生，要求在戴手套前或脫手套后，必須執(zhí)行手衛(wèi)生。
顯然，只要在任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，病原體便會(huì)通過(guò)手進(jìn)行擴(kuò)散。這也許可以解釋，為何韓國(guó)的一些和確診病例活動(dòng)不相關(guān)的區(qū)域也出現(xiàn)了感染病例。有人說(shuō)這是空氣傳播的證據(jù)，在我看來(lái)，更可能是手衛(wèi)生不到位所致。如果真的是空氣傳播，病例數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止目前這個(gè)數(shù)字了。
除了手衛(wèi)生外，個(gè)人防護(hù)用品的使用、眼部保護(hù)、避免針刺傷和銳器傷、醫(yī)療廢棄物的安全管理、醫(yī)療器械和設(shè)備的清潔和消毒、環(huán)境的清潔等都是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的重要內(nèi)容。
另外，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中，要強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)。在工作中，既防止將疾病從患者傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病通過(guò)醫(yī)務(wù)人員傳至患者。因此，不要以為自己全副武裝好了，便安全了。如果不注意個(gè)人防護(hù)用品的摘脫順序，或者穿著個(gè)人防護(hù)用品看過(guò)病人后到處走，污染了環(huán)境，不但其他人不安全，自己也處在危險(xiǎn)之中。
從報(bào)道的資料看，韓國(guó)越是大的醫(yī)院，擁有的醫(yī)生越好。韓國(guó)民眾不但有到大醫(yī)院就醫(yī)的習(xí)慣，而且同一個(gè)癥狀愿意去多個(gè)醫(yī)院找多個(gè)醫(yī)生咨詢，于是，越是大醫(yī)院，人員越是擁擠，在急診室，家屬、看護(hù)人員與患者在擁擠的急診病房里往往共處一室。擁擠的環(huán)境為像莫斯病毒這樣的急性呼吸道傳染病的傳播創(chuàng)造了理想的條件。因此，在醫(yī)院感染控制中，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防做得好壞，急性呼吸道傳染病是最好的試金石。
由于莫斯臨床表現(xiàn)的多樣性、不確定性和非特異性，部分病例甚至沒(méi)有臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱、腹瀉和肺炎，是早期發(fā)現(xiàn)的難點(diǎn)。因此，在日常診療工作中，醫(yī)務(wù)人員一定要注意流行病學(xué)史的詢問(wèn)，加強(qiáng)醫(yī)院感染控制措施的落實(shí)，尤其是要執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。若能嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，即便有薩斯、莫斯或者埃博拉這樣的傳染病，也可將醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。
